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探案:肺磨玻璃结节,肿瘤 VS 感染?就是分不清!

缪青、金文婷等 SIFIC感染官微 2020-02-08


作者:缪青、金文婷、马玉燕

审阅:胡必杰、潘 珏


一、病史简介

男性,47岁,浙江人,2017-5-22入中山医院感染病科

主诉:体检发现肺部阴影6月

现病史:

  • 2016-11 体检行胸部CT示左肺下叶基底段淡薄片状结节影,无咳嗽、咯血等,未进一步诊治。2017-1-19复查HRCT报告:“左下肺磨玻璃结节,炎症?不典型腺瘤样增生/肿瘤不除外”。

  • 2017-1-22 就诊我科门诊查血WBC:6.16X10^9/L,N%:65.9%, CRP:1.2mg/L, ESR:8mm/H,CEA:2.7ng/ml,T-SPOT 6/9,血隐球菌荚膜抗原阴性。建议随访。

  • 4-21 复查胸部CT:左下肺磨玻璃结节较前扩大,右下肺新发磨玻璃影。复查血WBC:7.86X10^9/L,N%:77.3%,CRP:<0.3mg/L,ESR:2mm/H,IgE:20IU/ml,CEA3.3ng/ml,血隐球菌荚膜抗原转阳性:1:10,TSPOT 4/5,血清寄生虫抗体:均阴性;考虑肺隐球菌病可能大,5-3开始大扶康400mg qd治疗。

  • 5-22 复查血隐球菌荚膜抗原升高至1:20, 胸部CT示两下肺多发磨玻璃结节及部分结节,总体较1月前大致相仿。遂拟“肺部阴影”待查收入院。

  • 发病来食眠可,二便如常,体重减轻2kg。否认生食海鲜史,否认居住环境中有鸟粪接触,无疫区驻留史。

既往史:高血压病史5年,长期口服络活喜5mg qd,血压控制可。否认糖尿病史。


二、入院检查及诊疗(2017-5-22)

体格检查:

  • T36.5℃;P100次/分;R20次/分;BP138/101 mmHg。双肺听诊无殊。

实验室检查:

  • 血常规:WBC:6.3*10^9/l,N%:71.6% 

  • 炎症标志物:hsCRP:<0.3mg/L,ESR:4mm/H,PCT<0.02ng/ml           

  • 肝肾功能:ALT/AST: 24/18U/L,SCr:76umol/L

  • 细胞免疫 CD4/CD8:0.8            

  • ASO、肺炎支原体、呼九联、G试验:(-)     

  • 肿瘤标记物:CEA 3.6ng/mL,余也阴性。

  • 自身抗体、甲状腺功能:(-)

  • 咳出物脱落细胞:未见明显恶性肿瘤细胞

辅助检查:

  • 气管镜检查:各支气管管腔通畅,粘膜光滑,未见新生物。透视下GGO显示不清,未行活检刷检。左下叶外基底段灌入生理盐水20ml,BAL送细菌、真菌及结核菌涂片和培养均(-);气管镜灌洗液隐球菌荚膜抗原检测(-)。

  • 腹盆增强CT:腹膜后数枚小及稍大淋巴结。


三、临床分析

病史特点:患者中年男性,体检发现肺部多发磨玻璃结节(GGO),半年内缓慢进展,炎症标志物正常,隐球菌荚膜抗原由阴性转为阳性且逐渐升高至1:20,予以氟康唑400mg qd治疗2周,肺内病灶吸收不明显,需考虑如下诊断:

1.感染性疾病:

  • 肺隐球菌病:可呈肺炎型和结节型等多种表现,结节型最为多见,且多无明显症状,炎症标志物不高,体检发现,可表现为靠近胸膜下单发或多发结节。本例患者肺部多发GGO,临床及影像学特点符合隐球菌表现。另结合隐球菌荚膜抗原滴度阳性,因此需高度怀疑肺隐球菌感染,氟康唑效果不佳,可能与疗程不够长或为耐药菌有关。

  • 其他低毒力病原体:如放线菌、诺卡菌、结核和非结核分枝杆菌等。常为慢性过程,临床上可以无明显不适,甚至炎症标志物可在正常范围。本患者影像学表为两下肺多发GGO,而且随访6月进展很缓慢,提升放线菌和结核分枝杆菌引起本病的可能性小。确诊则有赖于实验室检查。

  • 病毒:病毒性肺炎可引起肺内磨玻璃样改变,但该患者慢性病程,持续时间较长,病灶局限,不考虑该诊断。

2.非感染性疾病:

  • 微浸润型肺腺癌:该患者多发GGO,右下肺GGO短期内出现并进展,肿瘤可能性较小;左下肺磨玻璃病灶出现时间不详,需结合治疗效果综合评估该病灶性质。

  • 淋巴瘤:肺内淋巴瘤浸润可表现为多发GGO,该患者无相关病史,无发热等相关临床表现,暂不考虑该诊断。


四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 5-24:根据患者隐球菌荚膜抗原结果及肺内病灶特点,仍然考虑隐球菌感染可能大,但对氟康唑治疗反应差,故换用两性霉素B进行抗感染治疗。两性霉素B逐渐剂量增至25mg qd。

  • 6-8:复查隐球菌荚膜抗原滴度1:20,复查胸部CT示病灶较前相仿,即吸收不明显。次日加用氟胞嘧啶1.5g qid(6-9至6-27期间,两性霉素B脂质体替换二性霉素B)。

  • 7-3:复查隐球菌荚膜抗原滴度1:5,较前下降;复查胸部CT右下肺病灶较前前片明显吸收,但左下肺病灶较前相仿。7-24:复查胸部CT示右下肺病灶大部分吸收,但左下肺病灶依然无吸收。

  • 综合分析,两下肺结节虽然都显示GGO,但左下肺病灶持续时间至少半年以上,而右下肺病灶发现时间约2月余,明显短于左下肺。同时,抗真菌治疗后,左下病灶无缩小,但右下肺病灶明显吸收。至此,左、右两处的GGO,按隐球菌感染的“一元论”不能解释,即考虑左、右两处的GGO,分别为肿瘤和感染可能大,故动员患者对左下肺病灶,行手术治疗。

  • 7-26 :(胸腔镜左侧下部)左下肺部分切除,术中冰冻示:(左下肺)腺癌。遂行肺癌根治术。

  • 7-30:术后出院,未服用抗真菌药物,定期随访。9-11:复查胸部CT示右下肺病灶较前进一步吸收。11-14:复查隐球菌荚膜抗原滴度:阴性。11-23:复查胸部CT示右肺病灶基本消失,左下肺残留少许术后包裹性积液。


、最后诊断与诊断依据

最后诊断:

1、肺隐球菌病(右下肺)

2、肺腺癌(左下肺)


诊断依据:

患者中年男性,体检发现肺部多发结节,血隐球菌荚膜抗原检测阳性,先后予以氟康唑、两性霉素B+氟胞嘧啶治疗,右下肺多发病灶逐渐吸收,末次随访基本消失,故考虑右下肺隐球菌感染诊断成立。左下肺磨玻璃结节最早出现,抗隐球菌治疗后,病灶基本无吸收,术后病理证实肺腺癌,故考虑左下肺腺癌诊断明确。


六、经验与体会

  • 对于疾病的诊断,我们通常强调是“一元论”解释整个过程,但是对于部分疑难复杂病人,不能很好解释疾病发展和演变时,有时候需要“二元论”疾病诊断的思维。本患者氟康唑400mg qd治疗无效,改为两性霉素B/两性霉素B脂质体+氟胞嘧啶治疗后右肺GGO明显吸收、左肺GGO未见吸收,此时我们没有陷入“一元论”的思维定式,考虑肺腺癌不能除外,建议外科手术,最终得到病理证实。

  • 对于肺隐球菌感染,血清隐球菌荚膜抗原检测,具有良好的诊断价值(敏感性87%,特异性97-100%)。正由于血隐球菌抗原检测的高特异性,本患者起初阴性,后复查转阳,虽肺泡灌洗液隐球菌荚膜抗原阴性、无组织病理学证据、氟康唑治疗效果不佳,但结合患者肺内病灶形态,仍高度怀疑肺隐球菌感染。对于免疫正常宿主的非脑膜炎轻中度隐球菌感染,美国IDSA指南推荐氟康唑400mg qd治疗6-12月,严重隐球菌病或隐球菌血流感染推荐两性霉素B(0.7-1mg/kg/d)+氟胞嘧啶(100mg/kg/d)或两性霉素B脂质体(3-4mg/kg/d)/复合物(5mg/kg/d)+氟胞嘧啶诱导治疗至少4周,序贯氟康唑400-800mg qd巩固治疗8周,继之氟康唑 200mg qd维持治疗6月到1年。本例因为肺肿瘤不能除外,为了尽早获得治疗效果,鉴别肺部肿瘤与肺隐球菌感染,我们较早采用二性霉素B+氟胞嘧啶治疗,获得满意的鉴别诊断效果。

  • 上海中山医院感染病科开始病房2年多来,已诊治肺隐球菌病超过200例,深感肺隐球菌病影像学特点的多样性和复杂性,大部分肺隐球菌病表现为近胸膜结节,亦可表现为大片渗出实变,早期亦可表现为磨玻璃影,其临床诊断和抗感染治疗,亟待临床医生、放射科医生、微生物检验和临床药师的关注和重视。既往认为侵袭性隐球菌感染多发生在免疫抑制宿主中,如AIDS、长期糖皮质激素、器官移植、恶性肿瘤、结节病等,但我科收治的病例免疫正常者居多,该患者虽合并左肺腺癌,但免疫功能基本正常,也无证据表明微浸润腺癌是隐球菌感染的高危因素。

  • 随着外科微创手术技术的发展,在改善个体患者预后的同时,手术的指征较前放宽,但是,微创手术对于患者的影响,目前肺小结节的国内外指南均未做深入的探讨。因此,对于如何最大限度减少不必要手术,还需要更深入的研究。GGO的病因多样,在临床工作中,不可盲目手术,需进一步完善感染、风湿等相关检查,谨慎评估病情及肿瘤的可能性再做决定。该患者左下肺病灶出现时间不详,且抗隐球菌治疗无效,与胸外科会诊讨论,同时与患者及家属充分沟通后,最终选择合适的手术治疗。


参考文献

  1. Molecular and nonmolecular diagnostic methods for invasive fungal infections. Clin Microbiol Rev. 2014 Jul;27(3):490-526

  2. Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:291–322

  3. Solitary pulmonary ground-glass opacity: is it time for new surgical guidelines? Eur J Cardiothorac Surg. 2017 Jul 07;3934883. 10.1093/ejcts/ezx211. [Epub ahead of print]


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图文编辑:小小牧童

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