高血钠性脑病 Hyponatremia encephalopathy
高血钠性脑病
温州市中心医院重症医学科 尤荣开
各种原因导致的血清钠大于150mmol/L时，称为高血钠症。若病情严重，血清钠达到160mmol/L以上时，临床上出现抽搐、惊厥、癫痫发作、意识障碍，甚至昏迷等中枢神经系统征象时，称为高血钠性脑病（Hyponatremia encephalopathy，HE）。
【病因】
人体液的容量必须依靠渗透压来维持，正常的血渗透压为280～320mmol/L，维持细胞内外液容量和渗透压的平衡，血清钠浓度起关键作用。当血钠浓度正常时（135～145mmol／L）细胞内外液处于等渗状态，水和代谢物通过细胞膜进行正常交流，细胞内外液的容量保持稳定。当血钠浓度升高时，则细胞外液处于高渗状态，于是引起细胞内水分向外渗透，所以细胞内容量缩小，则发生细胞内脱水；当血清钠浓度降低时，则细胞外液为低渗，此时细胞外水分向细胞内渗透，所以细胞外脱水而细胞内水肿。
导致高钠血症的主要病因是：
1.进入水分过少
因为身边无水或不能饮水。例如在沙漠迷路者、遇难的船员及陆地遇难等受到直射日光的照射，无水可饮并且水分丢失迅速者。昏迷或精神失常不知饮水，手术或吞咽困难无法饮水，或因下丘脑前部损伤及脑动脉硬化的老年人发生无口渴感等。
2.失水大于失钠
⑴肾外失水：
①经皮肤失水：当发热、高温作业、剧烈的体力活动等引起大量出汗和皮肤蒸发，烧伤引起水分蒸发和渗出等；
②经肺失水：呼吸过度（发热、酸中毒等），气管插管等；③呕吐腹泻或高渗液腹腔透析。
⑵经肾失水：
①尿崩症（垂体性和肾性）；
②慢性肾功能衰竭；
③渗透性利尿作用：渗透性利尿剂的应用，糖尿病，鼻饲高蛋白引起大量的尿素排出等。
⑶钠摄入过多：如老年人和婴儿肾脏浓缩功能低下；或进行输液治疗时，水和钠比例配备有误，输入钠过量可引起体内钠过多。在进行心肺复苏时，或治疗乳酸酸中毒时，输入过多高渗碳酸氢钠可以引起高渗透压及高钠血症。
3.钠潴留并发水潴留
如何兴氏综合征，原发性醛固酮增多症，或长期应用肾上腺皮质激素等。
4.原发性高血钠症。
5.抗利尿素缺乏
由于抗利尿素缺乏，同时肾脏又不能进行正常的尿液浓缩时。若每天水丢失使体重下降2%时，即可引起高血钠症，乃至发生高血钠性脑病；若超出15%时可致死亡。
【病理】
【病理生理】
【临床表现】
【辅助检查】
1.电解质
血钠增高，血氯增高。低血钾可见于内分泌原因所致高血钠。
2.血浆渗透压
血浆渗透压增高。
3.尿比重
浓缩性高钠血症者大多尿比重常明显升高，可高于1.030，但尿崩症时尿比重降低，常低于1.010。
4.血常规
浓缩性高钠血症者血红蛋白及血细胞比容升高。
5.其他
进一步检查肾素-醛固酮水平、皮质激素水平及促肾上腺皮质激素(ACTH)等进一步明确病因。其他，如尿钠、肾功能、血气分析等也有助于基础病因的诊断。
【诊断】
正常成年人血清钠值为135～145mmol/L，若超过160mmol/L时，可诊断为高血钠症；当重症患者临床出现抽搐、惊厥、癫痫发作、意识障碍，甚至于昏迷等神经系统症状时可诊断为高血钠性脑病。
【治疗】
基本原则如下。
1.单纯失水而总钠量正常的病例仅补水
据病情停用或减量利尿剂、脱水剂；停用一切含钠补液治疗，可以用5%葡萄糖溶液输注和（或）胃管内注入（饮用）清水。可按公式：补水量＝（实测钠mmol／L－142mmol／L）×体重（kg）×K（系数K，男为4，女为3）计算，并根据电解质变化及中心静脉压调整补液量。
2.失水同时伴有失钠给予低张液。
3.无脱水患者的主要问题是钠负荷
一般建议用含钠15～40mmol/L的液体，200ml/（kg·d）。高渗脱水时血钠虽高，全身仍有钠不足，因而应适当补充一定量的含钠溶液，以免发生细胞外液低渗。有的建议用Hartmann液。
4.由于不慎输入高张钠溶液所引起的钠总量增加的患者
其治疗包括补水，应用利尿或透析。
5.对高钠血症已产生脑适应性变化的患者
一般认为在48小时内纠正高钠血症较为安全。在最初48小时内，降血清钠速率应小于2mmol/（L·h）；因为一旦脑适应性反应已发生，快速降低血浆渗透压会引起水进入脑组织，增大脑容量，进而导致脑水肿、癫痫发作和死亡。已有于24小时内完全纠正高钠血症而发生致死性脑水肿和持久性脑损的病例报告。出现高钠时间较长的患者，血钠纠正速度不能超过0.5mmol/h，每天不应超过10mmol/L。过快地纠正高渗状态反而会引起脑水肿、惊厥甚至昏迷。在补液过程中应密切监测血钠、血糖及中心静脉压，根据监测结果随时进行调整。
6.有心力衰竭者，及时给予洋地黄类药物。
7.对症治疗
如镇静剂、退热剂等。及时正确处理呕吐、高热、高血糖等。合并高血糖者，应用胰岛素治疗，把血糖控制在6.7～11.1mmol/L左右。
8.等张液体的补充
自由水的丢失可以引起高渗性脱水，而由此引起的血液循环量的减少，可使尿钠分泌降低，血钠进一步增高，因此补充的循环血量可增加尿钠分泌。方法：所有晶体液更换成与患者血清等渗的含钠溶液，输液量调整以保持每8小时正平衡300～500ml为准，如果尿量超过500ml/h，要加用精氨酸加压素0.02U/h，每小时增加0.005U，直到尿渗透压超过血清渗透压。尿渗透压升高后，保持输液量每8小时300～500ml。每日测定血钠、尿钠、肌酐、血浆渗透压。但这种方法对肌酐清除率已经下降的患者无效，因此肾功能不良的患者要慎用。
9.血液透析
对于急性血钠增高＞180mmol/L的患者，可实行血液透析治疗。
10.饮食调节
患者出现高钠血症后均予禁钠，补充低渗或等渗液体治疗。严重高钠者，给予鼻饲白开水1000～2500ml/d，以及停用20%甘露醇改用白蛋白、呋塞米等利尿药物。低比重、低渗尿，尿量＞2500ml/d，出量明显小于入量患者，加用垂体后叶素治疗。血糖增高者应用速效胰岛素控制随机血糖在8.3mmol/L以下。低血钾者及时调整补给。
11.原发病治疗
对于鞍区颅咽管瘤、胶质瘤、畸胎瘤或肿瘤较大累及下丘脑及三脑室腹前侧者，术前正确评价、术中仔细操作、术后早期诊断十分重要。术后立即监测血钠，对于高钠血症者及时正确处理：补液时静脉与胃肠途径相结合是防治高钠血症、改善预后的关键；由于胃肠途径给予白开水可以避免血糖升高引起的高渗状态，疗效优于静脉补液。
12.中枢性高钠血症的纠正
中枢性高钠血症的纠正较外周性困难，主要原因可能是渗透压感受器阈值上升，机体排钠减少，尿钠排出量极低，体内钠盐难以排出。对于怀疑下丘脑及其周围有损伤的患者，伤后宜尽早和多次监测电解质，手术患者术中宜急查一次电解质以调整血钠盐量，尽早纠正钠盐的紊乱。
13.垂体后叶素治疗
有研究称经用垂体后叶素（垂体后叶素针6单位皮下注射，每6小时1次）治疗后，患者通过尿液排钠迅速增加，高钠血症很快得到纠正，病情好转，血钠水平恢复正常，治愈率及治疗时间明显好于传统的对症治疗，无明显毒副作用。
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