新型冠状病毒肺炎作为一种新出现的传染病，其中20%～41%的重症患者可进展为ARDS，病死率可达65%。目前对于新冠肺炎患者尚缺乏有效的治疗手段，所以对患者的支持性治疗就显得尤为重要，其中有61%～77%的ARDS患者需要使用气管插管机械通气治疗。俯卧位通气作为ARDS患者的一种常见治疗手段，目前已在严重低氧血症患者身上得到广泛的应用。既往随机对照研究显示俯卧位通气能够降低ARDS患者的病死率。但既往研究多集中于插管患者的俯卧位通气治疗，关于清醒俯卧位通气治疗研究甚少。清醒俯卧位通气治疗可由患者自行独立完成，不需要额外花费，也不需要更多的人力物力资源，在新冠肺炎疫情期间逐渐受到人们的重视。但目前对于该方面的综述性文章还较为少见，故本文对新冠肺炎患者的清醒俯卧位通气治疗进行综述。新型冠状病毒肺炎患者俯卧位治疗上海专家建议
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对于ARDS患者，既往研究显示，在仰卧位时，由于肺质量的增加，加上心脏和腹部内容物对肺下垂区域产生的压力，导致此区域大部分肺泡在吸气末不能产生足够的负压使气道开放，从而导致肺不张，最终导致低氧血症的发生；当患者转变为俯卧位时，肺密度重新进行分配，表现为一种相对均匀分布的状态。俯卧位时也解除了心脏和纵隔压迫带来的影响，使得背侧肺区原来塌陷的肺泡得以复张。并且从解剖学上看肺背侧区域质量要大于腹侧区域，因此背侧区域通气所增加的通气量要大于腹侧区域减少的通气量。加上肺血流在俯卧位时仍有相当一部分滞留于背侧区域，从而患者氧合得到改善。早期对于俯卧位通气的研究显示，与标准治疗相比，俯卧位通气并不能改善患者的预后。但是这些随机对照研究存在许多缺陷，包括开始俯卧位通气时间较晚，并且俯卧位持续时间也较短。为了弥补这些缺陷，2013年Guérin等发表了一项随机对照研究，他们纳入氧合指数〔动脉氧分压与吸入氧浓度比（PaO2/FiO2），即P/F值〕小于150mmHg并且插管时间在36h内的患者进行俯卧位通气治疗，患者平均每日俯卧位时间为17h。结果显示，与标准治疗组相比，俯卧位可以显著降低患者病死率〔风险比（HR）＝0.39，95%可信区间（95%CI）：0.25～0.63〕，两组患者的28d病死率分别为16%和32.8%。提示俯卧位通气能够改善ARDS患者的预后，该研究也推动了俯卧位通气在重症ARDS患者中的应用。随后多篇关于俯卧位通气和ARDS的研究也相继发表，2017年Munshi等的一篇Meta分析对该方面的研究进行了总结，该研究一共纳入了8篇随机对照研究，共2129例患者，虽然总体病死率在俯卧位通气组和对照组之间无明显差异，但亚组分析显示，每日俯卧位时间超过12h〔5项研究：相对危险度（RR）＝0.74，95%CI：0.56～0.99〕和中重度ARDS（5项研究：RR＝0.74，95%CI：0.56～0.99）的患者俯卧位通气组病死率更低。并且进行俯卧位通气第4天患者的P/F值显著高于对照组患者。以上研究提示，较长时间的俯卧位通气能够改善患者的氧合并且降低患者的病死率。但在新冠肺炎流行之前，关于使用清醒俯卧位通气的文章还较为少见。较早关于清醒俯卧位通气的文章为2015年Scaravilli等发表的一项回顾性研究，共纳入15例未插管的P/F值小于300mmHg的ARDS患者。结果显示，俯卧位通气能够明显改善患者的氧合〔P/F值：俯卧位前为（124±50）mmHg，俯卧位时为（187±72）mmHg，俯卧位后为（140±61）mmHg，P＜0.001〕。但该研究纳入样本量较少，缺乏相应对照研究，以及没有具体说明俯卧位通气的持续时间和频率，并没有让清醒俯卧位通气得到大家的重视。2020年年初，Ding等发表了一篇关于高流量鼻导管吸氧或无创机械通气联合清醒俯卧位通气治疗ARDS患者的多中心回顾性研究，让清醒俯卧位通气治疗再一次进入大家的视野。该研究纳入了中重度ARDS患者共20例，患者每日进行2次俯卧位通气，平均每次持续2h。结果显示，联合俯卧位通气可以提高患者的PaO2〔联合俯卧位通气为（125±41）mmHg，未联合俯卧位通气为（119±19）mmHg，P＝0.043〕，增加的P/F值约25～35mmHg，并且降低患者的插管率。在此基础之上，对于非感染所致的重度ARDS，Pérez-Nieto等进行回顾性研究发现，使用清醒俯卧位通气联合高流量鼻导管吸氧也能提高患者的P/F值。以上研究提示，对于ARDS患者使用高流量鼻导管吸氧或无创机械通气联合清醒俯卧位通气治疗可能改善患者氧合。
新冠肺炎重症患者表现不一，一部分患者病情在短时间内迅速加重，很快就需要插管进行机械通气治疗。另一部分虽然存在低氧的情况，但患者并没有明显的呼吸困难，自我感觉较好。但是这类患者中有许多仍然存在呼吸急促的表现，肺部影像学表现也类似于ARDS，对于吸氧治疗反应较差，所以对于此类患者许多人也早期采用插管进行机械通气治疗。但新冠肺炎的全球大流行使得ARDS患者数量激增，多地医疗资源短缺，导致医生们纷纷开始寻找新的方法来降低患者的插管率，其中包括清醒俯卧位通气。除了清醒俯卧位通气之外，既往研究显示使用无创机械通气和高流量鼻导管吸氧也可以降低患者的插管率。但与之相比，清醒俯卧位通气仍存在一定的优势：它可以防止机械通气导致的肺损伤，并且基本不需要额外设备的花费。随着新冠肺炎重症患者的增多，越来越多的文章开始研究应用清醒俯卧位通气治疗ARDS患者。Cohen等的一篇病例报道对于2例中度新冠肺炎患者早期采用短时间的清醒俯卧位通气治疗，每天至少进行2～4h俯卧位通气，结果显示短时间的俯卧位通气可以改善患者的氧合。Damarla等纳入10例需吸氧的新冠肺炎患者进行清醒俯卧位通气治疗，结果俯卧位治疗1h后患者的血氧饱和度（SO2）中位数从94%上升到98%，而呼吸频率中位数从31次/min降至22次/min。以上的病例研究提示，使用清醒俯卧位通气或许可以改善患者的氧合。Thompson等对25例严重低氧的未插管新冠肺炎患者使用俯卧位通气治疗，结果显示，俯卧位通气1h后患者SO2改善的中位数为7%（95%CI：4.6%～9.4%）。Caput等的一项纳入50例存在低氧血症（未吸氧状态下SO2小于90%并且吸氧后SO2仍小于93%）的未插管新冠肺炎患者单中心回顾性研究显示，吸氧前患者的SO2中位数为80%〔四分位数间距（IQR）：69%～85%〕，吸氧后SO2中位数为84%（IQR：75%～90%），俯卧位通气5min后SO2中位数为94%（IQR：90%～94%），俯卧位前后比较P值为0.001。以上结果提示短时间的清醒俯卧位通气能够改善患者的氧合。除此之外，对于新冠肺炎患者使用高流量鼻导管吸氧或无创机械通气联合清醒俯卧位通气治疗的研究也显示了同样的结论。Xu等纳入10例P/F值小于300mmHg的新冠肺炎患者，早期使用俯卧位通气联合高流量鼻导管吸氧，结果显示能够显著改善患者的氧合。Coppo等纳入47例需要吸氧或使用无创机械通气的新冠肺炎患者，每日的俯卧位时间至少3h，结果显示在进行俯卧位通气10min后患者的氧合改善明显（俯卧位前P/F值为180.5mmHg，俯卧位后为285.5mmHg，P＜0.0001）。其中50%的患者在结束俯卧位后1h仍能维持改善的氧合。同样，Sartini等的一项回顾性研究也展示了类似的结果。该研究纳入15例轻到中度ARDS的新冠肺炎患者，使用清醒俯卧位通气联合无创机械通气，结果显示开始治疗后1h所有患者的呼吸频率，SO2和P/F值都有显著的改善（均P＜0.001），其中12例患者的氧合改善在结束治疗后1h仍能维持。以上结果显示对于新冠肺炎患者使用高流量鼻导管吸氧或无创机械通气联合清醒俯卧位通气治疗可能有助于患者氧合的改善。以上研究多数为清醒俯卧位通气与患者氧合的研究，但与患者预后相关研究还较为少见。Ng等研究发现，使用清醒俯卧位通气的10例新冠肺炎需要吸氧的患者最终需要插管的概率为10%（1/10），而未使用俯卧位通气吸氧的患者需要插管的概率为60%（12/20）。提示清醒俯卧位通气可能有助于降低患者的插管率。Elharrar等纳入24例需要吸氧的新冠肺炎患者的研究发现，其中只有63%（15/24）的患者能够坚持超过3h的俯卧位通气，在这15例患者里有40%（6/15）的患者在俯卧位通气时氧合得到改善，而俯卧位通气未超过3h的患者氧合并无明显改善。除此之外，上述研究仍存在许多缺陷。大多数研究病例数较少，并且为单中心回顾性研究，许多研究缺乏相应的对照组，故仍需进一步研究包括多中心的随机对照研究（例如NCT04383613）证实清醒俯卧位通气治疗与新冠肺炎患者氧合及预后的关系。目前已有研究推荐把清醒俯卧位通气治疗纳入新冠肺炎患者的治疗中，但该治疗方法仍存在许多不足。首先该治疗需要患者的配合，仍有许多患者无法耐受而限制其在临床的应用。其次目前对于开始清醒俯卧位通气的条件并没有一个统一的标准，既往研究显示延迟插管会增加患者病死率，是否使用该治疗会导致延迟插管以及如何避免延迟插管还有待进一步研究。并且关于清醒俯卧位通气治疗的时间也缺乏一个统一的标准。于插管的ARDS患者指南推荐P/F值小于150mmHg的患者使用俯卧位通气时间每天至少16h，而清醒俯卧位通气因为需要患者的配合，所以大多数研究的俯卧位时间为每天2～3h，与每天16h相距甚远，故是否短时间的俯卧位通气也能够降低患者的病死率仍需进一步研究。最后SO2并不是预测患者预后的指标，既往研究显示使用高潮气量患者P/F值比低潮气量患者高，但低潮气量患者病死率更低（31.0%比39.8%），故仍需进一步研究说明清醒俯卧位通气和患者预后的关系。单位：上海交通大学医学院附属第一人民医院急诊危重病科来源：中国中西医结合急救杂志,2022,29(1):104-106.
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