正常变异心电图

影像心电离床医学 2023-11-22

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正常变异心电图

南京明基医院张新民

心电图正常与异常之间并不存在一个绝对的界限。心电图的正常范围是大样本健康人群心电图数据的统计结果，或者说是大多数正常人所处的范围。少数正常人的心电图可能会超出该范围，这部分心电图称为正常变异心电图。

正常变异心电图部分为一过性，可由于饮食、吸烟、深呼吸、过度换气、电极安放不当等因素引起，常见的改变有ST段下移、T波倒置、暂时性房室传导延迟等；另有一些患者由于体型（如过度肥胖）、心脏在胸腔中位置的变化、胸廓畸形、气胸、自主神经功能紊乱等因素，心电图出现一些相对持续性的异常改变，如位置性Q波、胸导联高电压、早期复极综合征、单纯T波倒置综合征等。

正常变异心电图有时与病理心电图易发生混淆而造成误诊。对其鉴别诊断不能单纯依靠心电图表现，而需更多结合患者的临床表现及其他检查结果，综合地进行分析判断。下面列举10种临床常见的正常变异心电图进行分析。

一、窦房结内游走

正常的窦性 P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，aVR 导联倒置。有时在Ⅱ导联 P波表现矮小、甚至平坦难以确认。但只要Ⅰ导联直立，aVR 导联倒置，则并非异常。此时若让患者做适当运动如仰卧起坐（使交感神经兴奋）后再描记心电图，多数可以见到心率加快，P 波转呈直立。随后，部分病人P波可能又逐渐转为低平或至平坦，且伴随心率变慢（图2-1），此心电图改变称为窦房结内游走。窦房结内游走系起搏点随自主神经张力的变化在窦房结头、体、尾三部分之间发生周期性的转移，即从窦房结头部逐渐转移至体部及尾部，而后又可从尾部逐渐转移至体部及头部。窦房结内游走多数见于健康儿童及青年。

图 2-1窦房结内游走

二、Q波异常

Q波的正常范围：正常人在 V1、V2导联不应出现 Q波或 q波（但可呈 QS 型）；aVR 导联可表现出q或Q波且无论多大均为正常；其他导联可以有Q波，但其幅度应小于同导联R波的1/4，时间应小于0.04s（有时仅在Ⅲ导联或aVL导联超出该范围仍属正常）。

Q波超出上述范围，称为异常Q波，临床常见于心肌梗死。其他可见于心肌病、急性冠状动脉供血不足、重症心肌炎、脑血管意外、肺心病等。

1、Ⅲ（和aVF）导联出现异常Q波

Ⅲ导联单独出现异常Q波，很少为病理性。若Ⅲ和aVF 导联Q波均较明显，除考虑病理性Q波外，亦可能为正常变异。后者主要原因是：心脏呈横位或接近横位（多见于体型肥胖的人），致额面QRS向量环的长轴和Ⅰ导联导联轴近乎平行，若向量环呈顺时针运行，QRS向量环初始的相当部分则投影在Ⅲ和aVF导联负极一侧，从而使心电图QRS波群中出现较大的Q波呈Qr、QR型甚至QS型。此时，可嘱被检查者深吸气后屏住呼吸，使膈肌下降，牵拉心脏由横位转呈垂位，若原先异常的Q波变小或消失，提示该Q波与心脏位置有关（又称位置性Q波），属正常变异（图2-2）；若深吸气后Q波无明显变化，则提示为病理性Q波。

A：自然状态下；

B：吸屏气时。吸屏气后心脏由横位转呈垂位，心电图显示 QⅢ明显变小，QaVF消失。同时，Ⅰ、aVL 导联 R波降低，Ⅲ、aVF 导联 R波增高

Ⅲ（和aVF）导联的异常Q波与下壁心肌梗死的鉴别要点为：

①Ⅱ导联通常不出现异常Q波；

②Ⅲ、aVF导联无明显ST-T改变；

③吸气时Q波变小或消失；

④aVR导联无起始的r波而呈QR型或Qr型，而下壁心肌梗死时，心室除极起始向量向上，aVR导联多出现起始r波。

2、V1、V2导联 QRS 波群呈 QS 型

正常人 QRS 波群有时在 V1导联，偶尔在 V2导联呈现 QS 型。这可能是由于室间隔解剖位置的变化，使室间隔除极向量与 V1、V2导联轴接近垂直，造成室间隔除极在 V1、V2导联不能表现而呈等电位线，使 r波消失而表现呈 QS 型。此需与前间壁心肌梗死的QS型相鉴别。

正常变异 QS 型与前间壁心肌梗死的鉴别点为：

①正常变异的 QS 型局限于 V1，偶见于 V2导联，罕见于 V3导联。而前间壁心梗的 QS 型常可波及 V3导联；

②正常变异的 QS 型，波形光滑锐利，无顿挫或切迹。而前间壁心梗的 QS 型常在下降支上出现顿挫或切迹；

③正常变异在 V1、V2导联不出现明显 ST-T 改变。而前间壁心梗常伴有明显的 ST-T 改变；

④正常变异的 QS 型，若改变 V1、V2电极的位置（如降低1～2个肋间）可使r波暴露出来，而前间壁心梗的QS型则不发生改变。

三、QRS高电压

大多数正常人QRS波群电压处在一定范围内，少数正常人QRS波群电压可大于该范围属正常变异，如有些体型瘦长的人尤其年轻人，胸壁薄，造成QRS波群电压增高超出正常高值，称为QRS高电压（图2-3）。

QRS波群电压增高，可为正常变异亦可见于心室肥大，两者心电图表现缺乏特异性。因此，对 QRS波群电压增高临床意义的判断务必结合临床多方面情况来考虑。

1、右心室高电压

V1导联的探查电极正对右心室，当 V1导联出现 R波电压增高大于正常高限（Rv1＞1.0mV或Rv1＋Sv5＞1.05mV），即为右心室高电压。右心室高电压可为右心室肥大的心电图改变，也可见于无心脏疾病的正常人。

后者属正常变异。其与右心室肥大鉴别要点主要为：

①相关导联（V1、V2）无ST-T改变及其他改变（如左、右心房肥大，电轴右偏等）；

②临床无导致右心室肥大的病因及相关症状；

③其他检查（如胸片、心脏超声）结果不支持右心室肥大的诊断。

2、左心室高电压

V5、V6导联的探查电极面对左心室，当 V5、V6导联出现 R波电压增高大于正常高值，Rv5、v6＞2.5mV 或Rv5＋Sv1＞4.0mV（女性＞3.5mV）即为左心室高电压。左心室高电压可为左心室肥大的心电图改变，也可见于无心脏疾病的正常人。

后者属正常变异，其与左心室肥大鉴别要点主要为：

①心电图无 ST-T改变、电轴左偏等；

②临床不存在导致左心室肥大的病因；

③其他检查结果不支持左心室肥大的诊断。

图 2-3双侧心室高电压

该图记录于一招工查体男性青年。心电图示：①右心室高电压：Rv1>1.0mV；②左心室高电压：Rv5＋Sv1＞4.0mV，RⅡ+ RⅢ＞4.0mV，RaVF＞2.0mV

四、胸导联R波递增不良和R波逆向递增

正常人胸导联V1至V5（V6）导联，R波有逐渐增高S波逐渐减小趋势。如果R波不能逐导增高（指V1至V4），称为R 波递增不良（图2-4）；如果R波逐导降低，则称为R 波逆向递增。根据 Zema的诊断标准，Rv2≤Rv3，Rv3＜ 0.3mV为R波递增不良；若Rv2＜Rv1及/或Rv3＜Rv2及/或Rv4＜Rv3及/或 Rv4≤0.3mV 则为 R波逆向递增。R 递增不良正常人发生率为 7%，R 波逆向递增正常人发生率为 1%。R波递增不良及逆向递增病理情况下可见于右室肥厚、左室肥厚和前壁心肌梗死等。

五、V1 导联R/S＞1

大多数正常人 V1导联QRS波群呈rS型，R/S＜1，少数正常人 R/S＞1 属正常变异（图 2-5）。V1 导联 R/S＞1，病理情况下见于右心室肥大、正后壁心肌梗死、右束支传导阻滞及尚存争议的左中隔支阻滞等。心电图若无以上病理情况，V1 导联 R/S＞1 应考虑为正常变异，多为心脏逆钟向转位所致。

六、不完全性右束支传导阻滞图形

V1导联 QRS波群呈不完全性右束支传导阻滞图形（RSR′或 rSr′图形，QRS 时限间＜0.12s），约2.4%的正常人中可见此图形，在 V3R 和V4R 导联上更多见。此第二个 R或r波多被解释为右心室流出道室上嵴部位生理性延迟除极，产生向右前的向量所致，因此又称为室上嵴型。

V1导联 QRS呈rSr′图形亦可见于右心室肥大或右束支传导阻滞，与其鉴别点为：

① 正常人 r′＜r，且小于同一导联 S波，r′振幅≤0.5mV；

② QRS 波群时间不超过 0.10s；

③ 在 V1导联低一肋间记录，则r′波消失（图2-6）。

七、早期复极综合征

早期复极综合征的发生机制目前尚不完全清楚，可能是部分心室肌在心室除极尚未全部结束即开始复极所致。其心电图表现为：

1、出现明显J波在QRS终末部出现的一个正向的小波，可理解为是由于ST段抬高将S波和J点一起拉高所形成（图 2-7）。J 波常在 V2～V5导联最明显。

2、ST 段凹面向上抬高常在 V3～V5导联最明显可达 0.3～0.4mV，但在 V6导联及肢体导联很少超过0.2mV。

3、T 波高耸 ST 段抬高的导联上 T波高耸，以 V3～V5导联最明显。

4、心电图改变相对稳定，ST段抬高可持续数年不变。这亦是与心包炎、心肌梗死的主要鉴别点。

5、运动或使心率加快可使大多数抬高的 ST段回至基线。

6、合并冠心病患者，本该下移的ST段可回至基线；或当心绞痛发作时，抬高的ST段暂时回至基线，症状缓解后又恢复原状。

图 2-7早期复极综合征

图中Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联可见 J波，ST 段凹面向上明显抬高，T 波高耸

早期复极综合征常见于青年男性及运动员中。多数无任何症状，而是在体检或例行检查时被发现；部分患者有自主神经功能紊乱表现，主要为头昏、乏力、胸闷、心悸；另有少数患者出现心前区疼痛，并可向后背部放射，以夜间及睡眠时加重，活动后减轻。

早期复极综合征的发现至今已有 70多年，长期以来它一直被认为是心电图正常变异，预后良好。但近年来，国内外均有文献报道有些早期复极综合征呈家族性发病（故又被称为遗传性早期复极综合征），此类患者可因恶性室性心律失常（室速、室颤）的发作导致猝死。其机制尚不完全清楚，可能与基因突变有关。因此，当遇到早期复极综合征心电图时，应注意其家族成员中有无早期复极的心电图报告及有无晕厥、猝死情况的发生。

八、持续性幼年型T波

婴幼儿在 V1～V4导联 T波倒置十分常见，少数人此种现象可持续至成年，称为持续性幼年型 T波（又称单纯T波倒置综合征），正常成人发生率约0.5％，妇女相对多见，临床上应注意与前壁心肌缺血相鉴别。

心电图改变有以下特点：① T波倒置仅见于 V1～V4导联，其他导联 T波无改变；②T波倒置的深度≤0.5mV；③深吸气、口服钾盐可使倒置的T波转为直立。

九、自主神经功能紊乱

多见于年轻女性，心电图多表现为T波低平、平坦或倒置，多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，也可见于胸导联，且常伴有ST段下移。站立位描记的心电图比卧位的改变更明显。服用心得安后T波可明显改善或恢复正常。

十、Tv1＞Tv5综合征

在大多数正常人心电图中，V1导联 T波可直立、双向或倒置。但若 V1导联表现直立，其幅度应不高于 V5导联。Tv1＞Tv5是指 V1导联 T波直立且幅度超过 V5导联。此时在横面，T 向量环向右前移位，最大向量更近于V1导联的探查电极，因而使心电图 V1导联 T波直立的幅度大于 V5导联T波直立的幅度（图2-8）。Tv1＞Tv5，在中年以上男性应多考虑病理性，可见于冠心病、高血压、心肌病、左心室肥厚等。在青年人可为正常变异，但仍应结合临床资料来判断。

图 2-8 Tv1＞Tv5综合征

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