【主编简介】
时国朝，博士，教授，主任医师，博士和博士后研究生导师。现任上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科主任，上海交通大学医学院慢性气道疾病诊疗中心副主任，上海交通大学医学院呼吸病研究所常务副所长。中华医学会呼吸病学分会委员烟草病组组长，中国医师协会内科医师分会常委，中国医师协会呼吸医师分会委员，上海市医学会呼吸病学分会副主委，上海市医学会结核病学分会副主委，上海市医师协会呼吸医师分会委员，上海市医师协会内科医师分会副会长，中华结核和呼吸杂志编委等职务。
邓伟吾教授是上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科的终身教授，曾担任中华医学会呼吸病学分会副主委，上海市医学会呼吸病学分会主任。邓教授是我的硕士研究生和博士研究生导师，毕业留院后，又作为他的同事，有幸追随邓老师近30年，邓老师的一言一行一直影响着我。邓伟吾教授骨子里有着一种与生俱来的优雅气质。头发永远梳妆得一丝不苟，衣服永远穿着得体，讲话永远温文尔雅，办公室永远整理得干干静静，处处都透露着一派掌门人的风范。这就是上海人经常讲的老克勒吧。邓伟吾教授能成为全国知名的专家，离不开他自身的勤奋和自律。邓老师认为，认真学习临床理论、努力提高临床能力，更好地为患者服务，什么时候都是一位临床医师的本职。因此他能在混乱的环境下，潜心下来，学英语、读文献、阅胸片、写临床总结等等，因此，他迅速从众多的科室医师中崭露头角，担任科室、上海市、甚至全国的学科带头人。邓伟吾教授大医精诚，真正作到一切以病人为中心。早年他出专家门诊时，当时我读硕士研究生，经常帮他门诊抄方，既学到了医学知识和技能，更体察到了邓老师的「仁心仁术」。下午的专家门诊应当是1:30开诊，由于挂邓老师的号特别多，他经常在1:00甚至12:30就到门诊开诊，到晚上7～8点结束门诊是常事。对每位患者他都是仔细地询问病史和体检，精心地制定诊治方案，耐心地解释病情。诊疗间期，他还为我们青年医师现场教授阅读胸片、教授临床思维。邓伟吾教授精于胸部影像的诊断，这与他从青年医师开始就非常重视读胸片的基本功有关。他在我们科的奠基人孙桐年教授的指导下，负责全科的肺部影像的收集、整理和分析，虽然耗费了他大量的时间，但也训练了他的胸部影像诊断水平。等邓老师担任呼吸科主任后，他也要求我们青年医师重视胸部影像这一基本功，每周一次胸腔疑难病例讨论和教学查房，他都要我们青年医师先读片，然后他予以指导纠正；他还放弃周六的休息时间，开通了每周六上午的培养性读片专场，这大大增强了我们科青年医师的临床能力。邓老师还要求我们将患者的胸部影像画在病史上，并在旁边描述影像特点。跟邓伟吾教授接触过，特别是跟他一起查房疑难病例讨论的人都知道，邓老师的临床思维条理非常清晰。有时候患者的病史资料看起来杂乱无章，我们说不出所以然来，经过邓老师逐一梳理，我们马上清楚了疾病诊治的方向，有种抽丝剥茧的感觉；同时邓老师非常强调每个临床现象的病理生理基础，听完他的教学查房，我们不仅学习到了临床知识，相关专业的知识的也得到了更新。我们科每周二上均有教学查房，在教学查房前，邓老师都会提前精心准备。每次我们认为可能很简单的病例，经过他的点评，发现居然可以学习很多知识；很多病例过于疑难，我们一头雾水，邓主任总能发现疑点，为我们指点迷津。同时，他会针对整个教学查房的质量进行点评，谁讲得好，谁需要改进，如何改进等等。他特别强调，教学查房一定要紧密结合临床，不能沦为一场小讲课。我们科有段时间教学查房质量有波动、有滑坡，他看在眼里，急在心里，专门手写了有关如何提高教学查房质量的建议。邓伟吾教授不仅严以律己，更是宽以待人。邓老师对每位青年医师非常严格，但严格不等于严厉。如果他发现你的工作存在瑕疵，他首先会肯定你在这项工作的成绩，作得好的部分，然后提出，如果你注意将某些不足予以改进，那一定会更完美，完全是带着一种激励的方式。我们青年医师听完后，马上明白需要我们改进的地方，同时也非常感激邓老师的宽容和肯定。邓伟吾教授虽然是全国知名的大教授，但特别尊重实习医师。我们经常叫实习医师为「大学生」、「同学」、「实习生」，他说这个不对，这些称呼不能体现他们的身份，也是对实习医师的不尊重。叫「大学生」、「同学」、「实习生」，首先不能体现他们是医学生；同时，因为这些医学生已经进入临床一线，在上级医师的指导下诊治患者，就应该称为医师，只是没有独立处方权，因此叫「实习医师」，他们跟我们一样为患者的健康服务，我们要尊重他们。邓伟吾教授非常强调我们要爱护瑞金医院这个大集体。在一次科室会议上，他说如果我站在淮海路（上海市的一条著名商业街，邻近瑞金医院）上，谁也不认识我，谁也不会找我。但如果我说我是上海第二医科大学（现为上海交通大学医学院）附属瑞金医院的医师，别人都会找我看病。我们能有今天，是因为瑞金医院为我们提供了良好的发展平台。因此，我们一定要维护瑞金医院的声誉，不能因为我们的过失给瑞金医院抹黑；更希望我们为提升瑞金医院的形象贡献我们的一份力量。 文章来源：呼吸界《瑞金呼吸内科病例精解》由上海科学技术文献出版社出版，该书集结了近几年上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科的疑难危重症病例。包括呼吸感染、间质性肺病、难治性哮喘、肺血管疾病、睡眠呼吸障碍、肺癌、淋巴瘤等，这些病例看似常见，但他们常常合并其他疾病，造成诊治的困难，如阻塞性睡眠呼吸暂停合并扩张性心肌病、难治性哮喘合并播散性诺卡菌病；还有一些少见、罕见疾病，临床医师经验缺乏，有些病例更是涉及多系统疾病，单一科室常常难以诊断，需要多学科联合诊治，如 Perry 综合征、原发性纤毛不动综合征伴耳聋及早期精神分裂症；还有一些病例涉及诊疗新技术的应用（如病原微生物宏基因组测序、免疫治疗、呼吸介入、肺康复），如晚期肺恶性肿瘤行免疫治疗后多器官不良反应、肺移植患者全程康复等。该书的重点在于总结。当我们再次遇到类似的病例，我们应该采取的临床诊疗思维，而不仅仅靠各种检查手段；同时由于很多疾病涉及多系统侵犯，强调了多学科协作（MDT）的重要性。本书的每一个病例，均由当初具体负责经治的一线医师提供，他们将自己当初诊治该病例的心路历程尽可能详尽地呈现出来；同时，我们也邀请上级医师对该病例的诊治过程做精彩点评，指出该病例的诊治经验和教训。希望该书对读者在今后的临床实践中有所裨益。最后，衷心感谢上海交通大学医学院附属瑞金医院党委书记、中华医学会呼吸病学分会主任委员瞿介明教授为本书作序。 呼吸系统疾病一直是最常见的疾病之一，近年来由于人口老龄化和新发呼吸道传染病的出现，呼吸系统疾病的患病率和死亡率持续增加，给个人和社会造成严重负担，暴发于 2019 年底的新型冠状病毒肺炎疫情更加凸显保障人民群众呼吸系统疾病的健康多么重要！相较于其他系统疾病，呼吸系统疾病作为机体与外界直接相通的一个窗口，有其显著的特点：除了常见和多发外，呼吸系统疾病不仅本身复杂多变，更因为合并其他系统疾病，疑难危重症更多。令人可喜的是，呼吸系统疾病近年来的基础和临床研究进展显著，特别是有关病原微生物和肺癌的宏基因组测序技术、呼吸危重症监护技术和呼吸介入技术，为呼吸系统疾病的诊疗提供了有力的武器。但即使到今天，我们拥有众多的检查和治疗手段，临床诊疗思维仍然非常重要！甚至比以前更加重要。只有好的临床思维，我们才能做到精准地应用各项诊疗手段，而不是广种薄收，既浪费医疗资源，也给患者和社会增加负担，甚至延误病情。正是基于上述目的，上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科的临床一线医师们根据临床实践，编辑出版了《瑞金呼吸内科病例精解》，总结不同呼吸系统疾病的诊疗经验和教训。该书籍的出版将有助于开拓广大临床医师的诊疗思维，更好地为人民健康服务。病例12 表现为游走性肺部阴影的ANCA相关性多血管炎 病例14 以嗜酸性粒细胞升高伴胸腔积液为首发表现的肺动脉肉瘤 病例20 晚期肺恶性肿瘤行免疫治疗后多器官不良反应 病例26 原发性纤毛不动综合征伴耳聋及早期精神分裂症
【典型病例】
患者女性，55 岁，农民，原籍江西上饶。因“乏力、恶心 20 余天伴少尿 4 天”入院。入院 20 余天前，患者从水稻田收完稻谷回到家后，自觉乏力，肌肉酸痛，当时未予重视。后乏力加重，并出现发热（38℃左右）、恶心、食欲缺乏、头痛、胸闷，偶有咳痰，痰中带血丝。入院前 4 天前患者出现尿量减少，当地医院就诊，血常规提示：白细胞计数11.5×109/L，中性粒细胞% 92.4%，淋巴细胞 %4.3%，血红蛋白81g，血小板计数31×109/L ；C反应蛋白 187.2mg/L ；肾功能示：肌酐 526.0μmol/L，尿酸 526.0μmol/L，尿素氮 25.2mmol/L；动脉血气示：氧分压34.9mmHg，二氧化碳分压 37.7mmHg（未吸氧）；尿常规阴性；胸部 CT 提示两肺弥漫病变，炎性改变可能。外院考虑患者急性肾功能不全，转至我院就诊。患者病程中否认皮疹、胸痛、腹痛腹胀、腹泻等不适。家属诉患者平时体健，否认基础疾病、手术外伤史、过敏史、相关家族遗传病史。患者平时未行体检，无基础血常规、生化指标数据。体温 37.0℃，心率 96 次/分，呼吸 25 次/分，血压 129/69mmHg。神清，精神萎靡，贫血貌，皮肤无黄染，黏膜无瘀点瘀斑，双足底部皮肤破损。呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。律齐，心界无扩大，未闻及明显病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊前音（-），双下肢无水肿。血常规：白细胞计数 8.48×109/L，中性粒细胞 % 77.2%，淋巴细胞 % 16.1%，血红蛋白78g/L，血小板计数 29×109/L。动脉血气：酸碱度 7.43，氧分压 89mmHg，二氧化碳分压 28mmHg，动脉血氧饱和度 98%，剩余碱 -4.8mmol/L（面罩吸氧 10L/min）。生化：白蛋白 29g/L，肌酐 543μmol/L，尿素氮 31mmol/L。凝血六项：D- 二聚体 1.26mg/L，余正常。心肌酶：乳酸脱氢酶 309U/L ；NT-proBNP ：237.3pg/ml。炎性指标：血沉 115mm/h，C 反应蛋白 66mg/L。细胞因子系列：IL-2R 1545U/ml，IL-6 10.7pg/ml。T-spot 结核感染 T 细胞 A 抗原 0；B 抗原 39；痰结核菌涂片和培养阴性。痰培养：细菌和真菌培养均阴性；痰涂片：见酵母样菌。自身抗体 ANA、ENA、ANCA、抗 GBM 抗体：均阴性。狼 疮 抗 凝 物 1.12， 抗 心 磷 脂 IgG 抗 体 106.2GPL/ml ↑， 抗 心 磷 脂 IgM 抗 体抗 β2 糖蛋白 1 IgG/A/M 抗体定性：阳性。24 小时尿蛋白 159mg/24h ↑（24h 尿量 0.80L）。2020 年 10 月 20 日（入院前一天）影像学检查：胸部 CT 平扫：两肺弥散渗出及实变影，两侧少量胸腔积液（病例 8 图 1）。头颅 CT 平扫、上腹部 CT 平扫、盆腔 CT 平扫均未见明显异常。腹部 B 超：双肾、输尿管、膀胱彩色超声示双肾大小正常范围，双肾实质回声增强，余未见明显扩张。病例8图1 胸部CT平扫显示两肺弥散渗出及实变影，两侧少量胸腔积液根据患者病史、影像学表现、生化检查结果，入院诊断为：①双肺弥散性病变性质待定；②Ⅰ型呼吸衰竭；③肾功能不全；④贫血；⑤血小板减少症。但患者肺内病灶是感染所致还是非感染性疾病仍不明确，为明确病因，入院当天即行床边气管镜检查（病例 8 图 2），同时取外周血和肺泡灌洗液标本进行 mNGS DNA 检测（病例 8 图 3）。完善检查同时，给予吸氧（鼻导管 5 ～ 6L/min），莫西沙星 0.4g 1 次 / 日；甲强龙 40mg 1 次 / 日经验性抗感染治疗，以及促红细胞生成和升血小板治疗。 床边气管镜见气管壁上陈旧性血迹，黏膜下散在出血点；两侧支气管各叶、段、亚段支气管通畅，黏膜充血水肿，有陈旧性血迹，少许淡血性分泌物；予以右中叶灌洗，共灌洗两次，均为血性，第二次颜色略深于第一次。等待各项实验室检查报告的过程中，经过多学科 MDT 讨论，考虑患者弥漫性肺泡出血诊断成立，继续莫西沙星抗炎，因氧合改善不明显（氧合指数 250 左右），甲强龙加量至40mg，1 次/8 小时应用，其余对症治疗维持。3 日后复查生化指标，血红蛋白从79g/L 升至 84g/L，血小板计数从 47×109/L 升至 115×109/L，肌酐从 439μmol/L 降至 263μmol/L，尿量基本恢复平常（1500ml/d），体温正常，氧合好转，仍有咳嗽、咳痰、偶有痰中少量血丝。2020 年 10 月 23 日患者 BALF NGS 提示：钩端螺旋体，序列数 1；白色念珠菌，序列数 3828；烟曲霉，序列数 676；BALF 培养结果为烟曲霉。至此，考虑患者诊断为肺出血型钩端螺旋体病。再次回顾患者病史，患者发病前曾赤脚到稻田收割稻谷，并且足部有皮肤破损，可能是病原菌入侵途径。送患者血清标本到疾控中心进行钩端螺旋体抗体检测，结果提示犬型钩端螺旋体抗体效价1 ∶ 800。请感染科会诊，调整抗生素为青霉素40万U1次/8小时＋莫西沙星 0.4g1 次/日＋伏立康唑 0.1g 1 次/12 小时，同时甲强龙减至 40mg，1 次 / 日，后患者乏力、咳嗽、痰血渐止，氧合指数 400 以上，复查生化提示肌酐逐渐恢复至正常范围，血小板恢复正常，轻度贫血。2020年10月27日复查胸部 CT（病例 8 图 4），两肺病灶较前明显吸收好转。病例8图4 2020年10月27日胸部CT平扫：肺部阴影有显著吸收该患者起病时要表现为肾功能不全的症状，恶心、食欲缺乏、乏力伴少尿，初诊时生化结果符合肾衰竭，肌酐、尿酸、尿素氮明显升高，中度贫血，肾脏 B 超提示两侧肾脏大小基本正常，那么急性肾功能不全的原因是什么呢？需要注意的是该患者尿常规阴性，但存在血小板减少，Ⅰ型呼吸衰竭，影像学表现为两肺弥漫磨玻璃样渗出影，这时需要考虑并非肾脏疾病引起的急性肾功能不全，结合患者临床表现有胸闷、痰血，入院时气管镜肺泡灌洗液呈血性，后一次比前一次颜色加深，至此，弥漫性肺泡出血（DAH）诊断成立 [1]。接下来，我们需要鉴别 DAH 的病因。DAH 包括全身性自身免疫疾病，抗中性粒细胞胞质抗体、抗肾小球基底膜抗体相关性疾病，二尖瓣狭窄，感染，药物中毒或过敏，吸入毒物等，部分病因至今尚不明了 [2]。各种疾病可因不同的发病机制引起广泛的肺泡毛细血管损伤，进而发生 DAH[1][3]。那么对于这个患者，根据病史，我们先从自身免疫性疾病和感染性疾病两个最常见的方面入手。入院后我们即完善了自身免疫方面的生化检查，同时行痰病原学检查，外周血及 BALF 的 mNGS DNA检测。在等待结果回报的过程中，观察到患者氧合改善不明显，氧合指数在 250 左右，抗感染保护的情况下，甲强龙加量至 120mg/d 抗炎。抗炎、激素及对症治疗后，患者临床症状有所好转，尿量恢复，肌酐下降，贫血、血小板减少有所恢复，氧合逐渐好转。免疫相关血检指标回报均阴性，排除了系统性红斑狼疮（SLE），ANCA 相关性原发性肺血管炎、Goodpasture 综合征及其他少见的自身免疫相关 DAH，如抗磷脂抗体综合征、白塞病等，请风湿免疫科会诊，单纯心磷脂抗体阳性临床意义不大。BALF mNGS 报告回报，检测到钩端螺旋体和烟曲霉，外周血 mNGS 阴性，BALF 培养到烟曲霉。那么钩端螺旋体和烟曲霉感染能否解释这个患者的临床症状和生化异常呢？钩端螺旋体病（简称钩体病）是由各种不同型别的致病性钩端螺旋体（简称钩体）所引起的一种急性全身性感染性疾病，属自然疫源性疾病，鼠类和猪是两大主要传染源 [4]。夏收秋种季节发病最多，又叫“打谷黄”或“稻热病”，潜伏期2 ～ 20 日。疾病早期也称钩体血症期，多在起病后 3 日内，本期突出的表现是：发热、头痛、全身乏力、眼结膜充血、腓肠肌压痛、全身表浅淋巴结肿大。本期还可同时出现消化系统症状如恶心、呕吐、纳呆、腹泻；呼吸系统症状如咽痛、咳嗽、咽部充血、扁桃体肿大。部分患者可有肝、脾大，出血倾向。疾病中期也称器官损伤期，在起病后 3 ～ 14 日，此期患者经过了早期的感染中毒败血症之后，出现器官损伤表现，如咯血、肺弥散性出血、黄疸、皮肤黏膜广泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和肾功能不全、脑膜脑炎等。此期的临床表现是划分以下各型的主要依据，分为：流感伤寒型、肺出血型、黄疸出血型、肾衰竭型、脑膜脑炎型。第三期就是恢复期，患者热退后各种症状逐渐消退，但也有少数患者退热后，经过几日到 3 个月左右再次发热，出现症状，称后发症。表现为后发热、眼后发症、神经系统后发症、胫前热等症状 [5][6]。再次追问患者病史，患者是在收割水稻后 2 日发病，且患者干农活时习惯赤脚，入院时查体也发现，患者双侧足跟部都有皮肤破损，由此推测稻田中存在的致病性钩端螺旋体从皮肤破损处侵袭，之后患者的临床表现都符合“肺出血型钩端螺旋体病”的特点。NGS 结果回报后，该患者血清标本送至疾控中心进行钩端螺旋体抗体检测，结果提示犬型钩端螺旋体抗体效价 1∶800。钩端螺旋体病的治疗，一般强调早期卧床休息，对症退热，保持体液与电解质的平衡。肺弥漫性出血型钩端螺旋体病的治疗主要强调抗生素使用，一般使用青霉素类；适量肾上腺皮质激素应用；补液支持治疗。轻型钩端螺旋体病例或亚临床型病例预后良好，而重型病例或住院病例病死率则较高。钩端螺旋体病是一种传染病，预防和管理需采取综合的措施，这些措施应包括动物宿主的消灭和管理，疫水的管理、消毒和个人防护等方面 [4]。该患者恢复较快，出院时我们也嘱咐患者加强个人防护，干农活时穿戴专用工作服，注意个人卫生。出院后 3 个月电话随访，患者无后发症表现，预后良好。钩端螺旋体病作为一种传染性疾病，若得不到及时的诊断，死亡率较高。肺部表现的钩端螺旋体病主要症状为咯血或痰中带血。因此，我们在咯血的鉴别诊断中，除了常见的非感染性和感染性病因外，结合该患者为农民，近期有赤脚下水的活动，有肾功能损害，要考虑钩端螺旋体病的可能，并给予相应检查。该病例除痰病原学检查外，还进行了外周血和 BALF mNGS 检测。结果显示患者 BALF NGS 提示钩端螺旋体，序列数 1；白色念珠菌，序列数 3828；烟曲霉，序列数 676。根据 NGS 结果，将血清标本送至疾控中心进行钩端螺旋体抗体检测，结果提示犬型钩端螺旋体抗体阳性，这导致该患者较快地确定诊断，并给予积极治疗，患者获得了良好的预后。原则上临床怀疑病原微生物感染，常规方法未得到明确病原学证据而影响临床救治时，推荐 mNGS。mNGS 可检测难培养、罕见或新发病原微生物，可同时给出多种病原微生物信息；在必要或紧急情况下，如危急重症、疑难感染、群体性感染事件等，可考虑作为一线检测方法。推荐疑难危重症情况下开展 NGS，并不否定病史询问、常规体检、经典实验室检查的重要性。症状和体征是提供诊断线索的关键因素，对病史的询问和全身查体应力求细致全面。完整而全面的鉴别诊断思路对于正确选择诊断性检查项目至关重要。[1] 倪磊，李庆云 . 应重视弥漫性肺泡出血综合征的诊治策略 [J]. 内科理论与实践，2016，11（4）：202-204.[2]André Terras Alexandre，Artur Vale，Teresa Gomes.Diffuse alveolar hemorrhage ：how relevant is etiology ？[J].Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis，2019，36 （1）：47-52.[3] 张钰珊，赵子文，梁志科，等 . 弥漫性肺泡出血的诊断和治疗 [J]. 实用医学杂志，2016，32（19）：3200-3204.[4] 邹小静，皮定芳，田德英 . 钩端螺旋体病的研究进展 [J]. 国际流行病传染病学杂志，2008，4（35）：132-135.[5] 刘慧兰 . 肺弥漫性出血型钩端螺旋体病 20 例病例分析 [J]. 医学理论与实践，2008，21（2）：185-186.[6]Thales De Brito，Ana Maria Gonçalves da Silva，Patrícia Antonia Estima Abreu. Pathology and pathogenesis of human leptospirosis ：a commented review[J].Rev Inst Med Trop Sao Paulo，2018，60：e23.
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