病程记录书写中的常见错误与改进建议

病程记录书写中的常见错误与改进建议

病程记录是患者在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录，是住院病历中最为核心的内容。如何正确书写合格的病程记录，既是每个住院医师的必修课程，也是令刚进入临床工作岗位的年轻医师颇为头疼的问题。目前各家医院中，因病程记录书写不规范而产生的缺陷病历并不少见，不但严重影响了病历文件本身的医教研价值，也使得医院在不少医疗纠纷中处于被动地位。因此，如何使年轻医师尽快掌握病程记录书写规范具有十分重要的意义。本研究结合广州医科大学附属第二医院情况，对年轻医师病程记录书写中常见的错误进行了分析和探讨，并提出了相应的改进建议，希望能够对年轻医师提高病程记录书写质量有所帮助。

1　病程记录的内容和书写要求

病程记录主要内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果和临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施和效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等，其书写形式包括首次病程记录、上级医师查房记录、日常病程记录、各种操作/手术记录、交接班记录、转科/接收记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、病情讨论记录、危重患者护理记录、出院记录、死亡记录等。作为宝贵的医学资料和重要的法律文件，病程记录的内容必须真实、准确、严谨、细致、及时，对于疾病诊断、治疗和反应病情变化具有重要价值的信息，如症状、体征以及相应化验检查结果等不能遗漏，对于疾病的分析判断和治疗意见必须有理有据，不能违反诊疗常规，与患者及其家属的沟通交流也应该反映在病程记录中。此外，对于书写时间也有要求。比如，首次病程记录必须在患者入院后8小时之内完成，而日常病程记录则根据病情需要每日或每2天～3天记录一次，危重患者、病情在24小时之内有明显变化的则需要随时记录。

2　病程记录书写中的常见错误

2.1　缺乏分析，记流水账

此种错误主要表现在描述患者客观信息的部分，包括症状、体征和化验检查结果等完全是文字和数据的堆砌和罗列，没有重点，主次不分，而自己或上级医师的意见则是千篇一律的"根据目前患者临床表现及检查结果，考虑为×××，给予×××治疗"，或者"诊断正确，治疗有效，继续目前方案"之类的套话，没有体现病情分析的过程和思路，对医嘱的改动也缺乏理由和解释，导致病程记录变成了记流水账，既难以反映患者病情的重点，也不能体现医师的诊治思路。这是年轻医师书写病程记录时最常见的错误。

2.2　照搬照抄，复制粘贴

电子病历的广泛应用，一方面提高了病历文件书写效率，另一方面也助长了某些不良行为。比如，不少年轻医师书写病程记录时喜欢把既有资料完全复制粘贴，或仅改动其中几个数据和文字，甚至不做任何改动而直接照搬照抄。这种现象在书写首次病程记录时尤为严重，不但病例特点就是入院记录中病史、体格检查和实验室检查的翻版，诊断依据更是把前述内容再次复制粘贴一遍，丝毫没有进行任何的删减和提炼，而鉴别诊断则完全照搬课本上的疾病鉴别诊断内容，并没有根据患者的实际情况进行分析判别。还有的年轻医师喜欢把各种化验检查结果一字不差地复制粘贴到病程记录中。其结果就是看似写了洋洋洒洒许多文字，内容却都是毫无意义的重复，或者从入院到出院，整个病程记录一成不变，完全不能反映病情的变化和转归。

2.3　丢三落四，缺乏连贯性

某些年轻医师在书写病程记录的过程中经常有意无意丢掉有用信息，破坏了病程记录的连续性。比如，前面病程记录里提到患者在诊疗过程中出现了新发症状，医师对此开具了相应化验检查并调整了治疗方案，但后续病程记录并没有对这些情况进行跟进描述，患者的化验检查结果如何，症状转归情况均没有提及，给人以有头无尾的感觉。或者前面没有交待病情和相应处理措施，事后很长一段时间又"回顾式"地提起先前的病情转归和化验检查的结果，令人感觉莫名其妙。更有甚者，在整个住院病程记录中对患者某些有价值的病情变化和处理措施完全没有记录，导致严重的信息丢失，医嘱的开具也没有记录和依据，为可能的医疗纠纷埋下了隐患。

2.4　用词不准，断章取义

乱用医学术语的情况在病程记录中并不少见。最常见的错误就是"抗炎"和"抗感染"的混用，前者是指消除炎症反应，后者则是清除致病微生物，完全是2个概念；治疗用药也不一样，前者需要用糖皮质激素或非甾体消炎药，后者则经常需要应用抗菌药物特别是抗生素。这种低级错误的出现会破坏医疗文件的严谨性。另一常见问题就是书写查房记录时对上级医师的指导意见理解错误、断章取义。比如，对于一个昏迷的患者，化验结果已经证实为低血糖昏迷，上级医师查房时指出，这类昏迷在临床上需要和高血糖导致的昏迷相鉴别，这是一个原则问题。此并非针对该患者的具体处理意见，结果下级医师记录成上级认为该患者需要进一步和高血糖导致的昏迷相鉴别，让人不免质疑上级医师的工作能力。

2.5　不按时记录，缺乏时间观念

在临床工作中由于各种原因导致不能按时完成记录或延长记录间隔的情况十分常见。比如，入院或转科患者几天内都没有上级医师查房记录，或者在需要密切监测患者的治疗反应(如化疗、围手术期)时病程记录却没有及时跟进。这种情况有遗漏患者病情重要信息的风险，即使通过事后补写，也会因间隔时间过久而导致记录不准确或疏漏。特别是危重患者，其病情变化快，如果不能保证随时记录病情变化和用药措施，患者一旦出现死亡或病情恶化，这些有缺陷的记录就很有可能引发医疗纠纷。

3　病程记录书写错误的原因分析

3.1　心态不正

对于刚接触临床的年轻医师而言，种类繁多的操作技术远比枯燥无味的文字工作更有吸引力，容易让人觉得掌握过硬的操作技术才是有价值的"真功夫"，而病程记录的书写则属于低级别的"打杂"，是浪费时间的无用功。这种想法在某些高年资医师特别是外科医师中也颇为常见。所以，许多年轻医生对病程记录书写抱着一种敷衍和抵触的态度，不愿意花费时间和精力去钻研和提高。这是导致病程记录书写缺陷的最主要的原因。

3.2　基础薄弱

年轻医师自身基础知识不扎实，对于疾病的特点和诊疗常规不熟悉，从而对患者的某些异常变化和检查结果未能重视，或者对于上级医师的意见理解错误，这是导致病程记录缺陷的另一个重要原因。此外，文字功底、语言组织能力差，导致病程记录书写中出现较多错字别字，或者逻辑关系混乱，前后内容重复或自相矛盾，也会严重影响病程记录的质量。

3.3　懒惰心理

医学是需要吃苦的专业，学习和工作中需要投入大量的时间和精力，其中就包括了病历文件特别是病程记录的书写。如果怀有懒惰心理，不愿投入精力钻研思考，必然会在书写工作中投机取巧、应付差事，随便写几行字，粘贴复制一下了事，其病程记录的质量也就可想而知。

3.4　缺乏指导

一些临床带教教师很少关注下级医师的病程记录书写问题，经常不看书写内容便直接签字，或者仅仅自行批改，并未和下级医师当面交流、分析指导，导致下级医师的错误一犯再犯，虽然临床工作时间不短，但病程书写水平却一直原地踏步。这其中既有工作忙碌的原因，也有可能是自身素质的问题。如果带教教师本身就不重视病程记录的书写或者书写能力不足，自然很难担负起指导下级医师的责任。

3.5　负担过重

目前，医学生的就业压力较大，实习期间面临着备考研究生和就业等问题，无疑会分散不少精力，自然也不愿意在病程记录的书写上投入太多的时间。同时，临床工作比较强调病床周转率，每天都要办理大量的出入院手续，各种书面文件比如各类谈话记录明显增加，加大了年轻医师的工作负担。不但导致部分病程记录不能按时完成，也因为所谓的"萝卜快了不洗泥"，使病程记录的完成水准下降。

4　病程记录书写的改进建议

4.1　端正心态，积极面对

对于合格的医师而言，熟练掌握操作技术是必需的，但不等于病案工作就是可有可无的技能。如果说临床操作是双手技能的体现，那么病程记录则反映了医师的思维，两者同等重要。很难想象一名医师在具备高超医疗技术的同时，书写的病程记录却乱七八糟、不知所云。对于初入临床的年轻医师而言，病程记录不仅是有价值的医疗和法律文件，更重要的是，在书写过程中实现了对理论基础、观察能力、语言组织和逻辑思维的运用和整合，这本身就是对工作能力的磨练和提高，是培养临床思维能力最好的方法之一。只有使年轻医师从心底里真正认识病程记录书写的意义和价值，才会有动力去提高和改善相应的能力。

4.2　认真听讲，勤思好问

对于缺乏工作经验的年轻医师而言，病程记录的内容不只是患者症状、体征和检查化验结果等客观资料，还有上级医师对这些资料的判断、分析、总结和相应处理措施等主观意见。特别是后者，包含了上级医师多年的临床经验、相关学识和思维方式，是非常珍贵的知识财富。所以，查房时要认真听取上级医师对患者情况的分析总结和指导，不要心不在焉或者做无关的事情。在书写病程记录时不仅要用手去记录，更要用脑去分析、判断和理解，包括对患者病情变化和相应化验检查结果的解释，以及变更诊疗措施的依据和目的。对于有疑问和不理解之处，要及时向上级医师请教，多查阅相关书籍和文献，这样写出来的病程记录才是严谨和有价值的医学档案，而且唯有这样才能在书写过程中逐步提高自己的水平，而不是仅仅做一名抄写匠。

4.3　积极指导，严格要求

严师出高徒，年轻医师工作能力的提高离不开上级医师的悉心指导。病程记录的书写也是一样，作为上级医师应当担负起相应的教学责任。除了平常传授一些书写规则和技巧外，最重要的是，当下级医师完成病程记录后要及时进行批改，对于其中的错误和疏漏之处应该当面指出并指导其做出相应改正，要做到严格要求、一丝不苟，避免出现用语不准、意义含糊的词句。对于实习医师来说，考虑到目前不要求他们参与病历书写工作，可以选取合适的患者和时间让其另外书写病程记录并加以点评，为其将来参加临床工作打下良好基础。

4.4　合理减负，保证质量

过多的工作压力会影响年轻医师的工作积极性，也会削弱他们进一步钻研医学知识和技能的兴趣，因此，有必要适当减轻他们的工作负担。如对于参加规范化培训的住院医师和研究生等缺乏临床经验的医师每人管理病床不宜超过4张。毕竟病程记录的书写也是一项需要花费大量时间和精力的日常工作，如果管理床位过多，相应的书写任务就会更加繁重，很难做到精益求精，也就更容易出现缺陷和错误。对于实习学生，要做好规划安排，预留充分的假期便于其为备考研究生和就业做准备，从而在实习中更加安心和投入。

综上所述，病程记录书写能力的提高绝非一蹴而就的事情，它离不开年轻医师自身在日常工作中的锻炼和积累，也离不开上级医师的悉心指导。在书写病程记录过程中，通过对患者各项信息资料的观察、分析和整合，逐步提高年轻医师的临床思维能力，并培养其认真负责、一丝不苟的学术精神，这才是书写病程记录最大的价值所在，也是每位年轻医师成长的必经之路，需要所有临床医务人员认真对待。

引用: 李澄宇, 李小维, 叶子冠, 等.  病程记录书写中的常见错误与改进建议 [J] . 中华医学教育杂志,2019,39 (5): 367-370.