性传播感染的化学预防

WHO估计全球每年约有3.76亿性传播感染(STI)新感染者，其中沙眼衣原体、淋球菌、梅毒螺旋体感染人数占近60%，且30%集中在人口稠密的西太平洋地区。监测数据显示，STI在HIV高危人群中的患病率逐年增加。高危人群中开展HIV暴露前后预防能显著降低HIV发病率，与此同时，STI的发病率却呈上升趋势，主要原因是HIV暴露前预防的试验会导致高危人群安全套使用率显著下降，其他原因包括知行分离、缺乏STI预防相关知识、高危人群普遍存在对STI的耻辱感、错误地认为HIV暴露前预防能够同时预防其它STI的发生等。在缺少疫苗的情况下，化学预防可能是安全、有效的预防细菌性STI的手段。目前STI的化学药物预防主要是针对细菌性STI(梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原体)，本文分析STI化学预防的适用人群、相关影响因素，以及所面临的问题和挑战，为STI化学预防的开展提供思路及对策。

一、STI化学预防的研究现状

1．STI化学预防开展的人群

STI与艾滋病传播途径类似，两者感染的高危人群高度重叠。中国多年艾滋病哨点监测数据显示，男男性行为(MSM)人群、吸毒人群、暗娼、STI门诊男性求诊者中梅毒感染率显著高于一般人群。英国STI监测数据显示，自2000年起，淋病和梅毒在MSM人群中感染率逐年上升。危地马拉基于STI门诊开展的长达8年的监测数据显示，高危异性性行为者中沙眼衣原体的感染率从2007年的4.44%上升到2012年的13.40%。高危人群普遍存在多性伴、安全套坚持使用率低等危险因素，因此，MSM人群、吸毒人群、暗娼、STI门诊男性就诊者等高危人群是开展STI化学预防的首要人群。

2．STI化学预防研究

(1)化学药物暴露前预防研究结果

一项基于非盲、小样本随机对照的STI暴露前预防临床试验中，在30例HIV感染者中采用1∶1对照设计，实验组服用多西环素100 mg/d，对照组采用金钱激励受试者从而降低高危性行为发生率，48周试验结果显示，在两组实验对象性行为方式无明显差异的前提下，与金钱激励模式相比，实验组整体STI(罹患任何一种细菌性STI)的发生率较对照组下降63%。另一项在MSM人群中开展的研究结果显示，如果50%的MSM采用多西环素开展STI暴露前预防，12个月后梅毒发病率能减少50%，10年的远期效果梅毒发病率能减少85%。

目前，有多项关于STI化学预防的临床试验处于招募或正在进行阶段。澳大利亚正在开展一项基于多中心、非随机化和前瞻性队列研究，在STI门诊中招募125名过去3个月有性行为的MSM，口服多西环素100 mg/d，观察12个月，评估多西环素对STI如梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原体感染预防作用。另一项在有梅毒感染史的MSM人群同样基于小样本的随机对照试验中，实验组在HIV暴露前预防开展的同时立即开展梅毒暴露前预防，口服多西环素100 mg/d，对照组在HIV暴露前预防开展6个月后开始梅毒暴露前预防，口服多西环素100 mg/d，评估联合措施对HIV和梅毒再感染发病率的效果。还有研究从正在进行HIV暴露前预防的MSM人群中随机抽取52名受试者，随机分成2组，实验组口服多西环素100 mg/d，对照组每日口服安慰剂，前瞻性观察15个月，评估多西环素对梅毒的发病率影响。以上研究尚未有结果报告。

(2)化学药物暴露后预防研究结果

法国在MSM及变性人群中开展了一项在接受HIV暴露前预防的群体中进行STI暴露后预防的大样本、随机对照试验，实验组在每次高危性行为后的24~72 h内尽早服用200 mg多西环素，最多服药次数不超过3次，对照组不施加任何干预措施，8个月随访结果显示，实验组STI的发病率显著低于对照组，生殖道沙眼衣原体感染及梅毒的发病率较对照组下降了70%，淋病发病率未见统计学差异。

美国正在进行一项多西环素暴露后预防STI的临床试验，计划招募780名HIV阳性或目前正在进行HIV暴露前预防用药的MSM，受试者在每次不安全性行为发生后的72 h内，尽早口服多西环素200 mg，试验持续1年，评估多西环素对梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原体感染的预防作用，并评估淋球菌对四环素类的耐药性。另一项在肯尼亚正在进行HIV暴露前预防的女性中开展多西环素暴露后预防STI的临床试验，446名受试者随机分成2组，一组在不安全性行为后72 h内尽早服用200 mg多西环素，对照组进行常规的STI检测及关怀，在3、6、9及12个月评估多西环素的效果。以上实验目前处于招募期或正在研究中，尚未有相关结果报道。

3．STI化学预防的影响因素

(1)知识知晓率及意愿性的影响

加拿大开展了一项针对MSM人群开展梅毒化学预防意愿的研究，结果显示只有13.1%的调查者知道基于抗生素药物的STI预防措施，远低于MSM人群HIV暴露前预防的知晓率，但89.0%的参与者知道抗生素耐药的概念。当告知STI药物预防相关知识后，多数高危人群调查者表示对此感兴趣并愿意尝试此项措施。美国一项基于互联网多中心的STI暴露后预防意愿性研究，结果显示84%的参与者愿意尝试STI暴露后预防，并且在HIV感染者中的比例显著高于HIV阴性者。在北美及欧洲的MSM人群中，小部分已经在使用多西环素预防STI。

(2)社会支持的影响

目前STI化学预防相关临床试验开展较少，已开展的临床试验结果仍需要长期的观察评估。STI同样存在污名化，导致STI感染者不愿意暴露自己的感染状况，这同样影响了STI化学预防的开展。目前各国政府都在开展性病艾滋病去污名化，减少对STI艾滋病患者的歧视，为让他们更好地融入社会营造良好的环境，这同样为STI化学预防的开展创造了条件。

二、药物不良反应与抗生素耐药

1．药物不良反应

目前在有限的STI化学预防临床试验中所使用的药物主要是多西环素。多西环素为第2代四环素类抗生素，人体耐受性良好，是治疗沙眼衣原体感染的一线药物，同时也可用于青霉素过敏患者梅毒的治疗。近年来，治疗STI的一线药物耐药性增加，多西环素由于良好的耐受性、有效性和用药便利性，在多个临床试验中用于STI的化学预防。多西环素不良反应主要有牙齿着色、过敏反应、溶血性贫血和颅内高压等。Bolan等的研究表明，MSM受试者对多西环素表现出了良好的耐受性，实验组仅有1位受试对象报告了胃食管反流症，但无法区分该反应是否由多西环素引起。另一项在MSM人群中开展的多西环素对STI暴露后预防研究结果显示，试验组仅7%的受试者出现腹痛、恶心、腹泻、腹胀、食管反流症、疲劳和眩晕等症状，以上结果可见多西环素在STI的药物预防中未见严重不良反应。

2．抗生素耐药

在对STI药物预防的研究中，绝大多数参与者表达了对抗生素耐药的担心。Sponelli等调查发现89%的参与者知道抗生素耐药，并且知道抗生素耐药是由于抗生素滥用造成的。梅毒药物预防定性访谈调查显示，抗生素耐药是调查对象最关心的因素之一。有研究结果表明，淋球菌对磺胺类、四环素、喹诺酮类和青霉素均产生耐药性，作为目前淋病治疗首选药物的头孢曲松，其治疗敏感性也在降低。梅毒螺旋体对大环内酯类抗生素耐药性达95%，尚未出现对四环素及多西环素的耐药性。生殖道沙眼衣原体的耐药性目前还未广泛出现，但是已有相关抗生素对生殖道沙眼衣原体敏感性降低的研究报道。

三、总结及展望

STI在MSM、吸毒、暗娼、性病门诊男性就诊者等高危人群中的流行趋势不容乐观。基于现有防治方法和策略不能有效控制STI的流行，化学预防就成为了STI防治新方法，但目前STI化学预防研究仍处于探索阶段，需要更有利的研究结果来指导现实防控。未来应在STI的流行人群、性行为特征、药物选择、卫生经济学评价等相关领域加强研究，为化学预防应用提供新的佐证。