肾病患者静脉注射碘对比剂应用专家共识

指南共识离床医学 2023-11-22

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肾病患者静脉注射碘对比剂应用专家共识

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使用碘对比剂进行CT增强检查可以提供病变定位、定性及治疗决策等非常有价值的信息，是临床常规的影像检查技术。由于碘对比剂潜在的肾毒性可能存在使肾功能受损的风险。

随着对碘对比剂与急性肾损伤（AKI）关系的深入研究，对比剂后急性肾损伤（postcontrast acute kidney injury，PC-AKI）的概念，尤其是在静脉注射碘对比剂的情况下，已经取代对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）这一术语。目前PC-AKI是描述碘对比剂使用后发生肾功能突然恶化的标准术语。慢性肾脏病（CKD）过去被认为是PC-AKI最重要的危险因素，因此CKD长期以来都是碘对比剂增强检查的相对或绝对禁忌证。

最近众多协会更新了PC-AKI指南并做出解读。欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）对比剂安全委员会于2018年更新了其PC-AKI指南版本10并发表解读版本，美国放射学院（ACR）药物和对比剂委员会亦于2018年更新了其对比剂使用手册。近期，ACR及美国肾脏基金会（NKF）也发表了肾病患者静脉注射碘对比剂使用共识。日本肾脏病协会、日本放射学会和日本循环协会联合工作组发表了肾病患者碘对比剂使用指南2018年版。

基于目前静脉注射碘对比剂使用的新证据以及世界权威机构相关指南的更新，在中华医学会放射学分会指导下组织专家撰写了此共识，希望为中国肾病患者静脉注射碘对比剂而非其他途径（如动脉注射）使用碘对比剂提供指导，包括提供一些推荐的PC-AKI预防措施。

一、碘对比剂使用后AKI及CKD的定义

首先对碘对比剂使用后AKI的一些术语进行必要的解释。近年来文献涉及的碘对比剂相关肾病的术语较多，易引起混淆，其中英文术语及定义见表1。CIN最初被定义为在排除其他肾毒性因素后，静脉使用碘对比剂后48 h内发生的AKI。但“排除其他肾毒性因素”这个前提条件通常难以界定，常常会导致CIN发生率的虚高，因此该定义目前已较少使用。2015年ACR指南提出了几个新的术语来区分并阐明对比剂与AKI的关系，其中对比剂相关AKI（contrast-associated acute kidney injury，CA-AKI）是指对比剂使用后48 h内发生的AKI。PC-AKI与其同义。对比剂引起的AKI（contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI）是CA-AKI的一部分，特指明确是碘对比剂所导致的AKI。有些指南或共识建议可以在匹配良好的对照研究中使用CI-AKI这一术语，但再完善的对照研究也不可能完全排除偏倚因素，因此CI-AKI只是一种理论上的因果关系。本共识推荐使用PC-AKI这一术语。

PC-AKI的发生率与用于建立诊断的血清肌酐（sCr）水平变化的幅度成反比，但实际上并非所有的研究都使用相同的阈值。AKI的定义是不断完善的，主要包括急性透析质量倡议（ADQI）于2004年提出的危险、损伤、衰竭、丧失、终末期肾脏病（risk，injury，failure，loss，end-stage renal disease，RIFLE）定义和AKI网络（Acute Kidney Injury Network，AKIN）于2007年提出的AKIN定义，AKIN定义是RIFLE定义的修改版本。肾病预后质量倡议（KDOQI）于2012年沿用了AKIN定义，该定义一直被认为是内源性AKI的常用定义，即48 h内sCr升高≥0.3 mg/dl（26.5 μmol/L），或sCr升高到过去7 d内基线水平1.5倍以上，或6 h内尿量<0.5 ml/（kg·h）。该定义涉及的指标包括sCr和尿量，但因尿量较难准确测量，故ACR指南推荐使用的PC-AKI指标未包括尿量。ESUR指南在sCr测量的时间方面略有不同，即碘对比剂使用后48~72 h，sCr升高≥0.3 mg/dl（26.5 μmol/L）或超出基线水平1.5倍以上。目前ESUR指南提出的定义更为常用。

CKD的定义多采用改善全球肾脏疾病预后（KDIGO）组织的诊断标准。标准包括两类，第一类，无论是否伴有估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）降低，肾功能结构损害超过3个月，包括病理异常、肾损害的标志物异常（如血液或尿液成分异常、影像检查异常等）；第二类，无论是否有肾功能结构损害，eGFR持续3个月<60 ml/（min·1.73 m²）。尽管eGFR由于依赖sCr的测量而存在误差，尤其是对于AKI、低肌肉量或接受过透析治疗的患者，但eGFR仍然是临床实践中进行KDIGO CKD分期最常用、最准确且偏倚最小的指标。

CKD分期如下：

G1期，eGFR≥90 ml/（min·1.73 m²）且伴有肾脏损伤指标；

G2期，eGFR为60~89 ml/（min·1.73 m²）且伴有肾脏损伤指标；

G3a期：eGFR为45~59 ml/（min·1.73 m²）；

G3b期，eGFR为30~44 ml/（min·1.73 m²）；G4期，15~29 ml/（min·1.73 m²）；

G5期，eGFR<15 ml/（min·1.73 m²）。

二、CI-AKI与PC-AKI的发生机制

（一）碘对比剂的渗透压

碘对比剂中所含有的碘对肾小管上皮细胞和内皮细胞有直接的毒性作用，这种毒性作用可能与碘对比剂直接激活凋亡相关信号通路、破坏线粒体活性、不受氧化和缺氧的影响有关。碘对比剂的高渗性增加了其固有的细胞毒性。体外实验表明，高渗性的碘对比剂（泛影葡胺）使得紧密连接相关膜蛋白重新分布，从而损伤上皮细胞单层屏障功能，这是AKI的主要病理生理机制。此外，碘对比剂的高渗性还会诱导肾小管细胞的DNA断裂和细胞凋亡。肾髓质的渗透压（400~600 mOsm/kg H₂O）高于其他组织（血浆渗透压为290 mOsm/kg H₂O）。当肾小管液的渗透压高于周围肾髓质的渗透压时才会发生高渗透压对肾小管细胞的直接损伤。研究发现，只有当碘对比剂渗透压>800 mOsm/kg H₂O时，才会出现碘对比剂渗透压引起的肾毒性。

（二）碘对比剂的黏度

系统评价指出，当碘对比剂渗透压低于800 mOsm/kg H₂O时，黏度是影响CI-AKI发生的更重要因素。高黏度的碘对比剂导致肾小球和肾小管毛细血管血流量减少，并减缓肾小管中液体的流动，使碘对比剂在肾脏滞留时间延长，进而导致肾血流动力学的改变和细胞毒性的增加。

三、PC-AKI的流行病学

全球每年约有1 330万患者被诊断为AKI，其中85%的患者来自发展中国家，每年约有170万的死亡与AKI相关。我国AKI的总发生率为11.6%，住院患者AKI的死亡率为8.8%。其中PC-AKI占所有AKI病例的11%，是AKI患者住院的第三大病因。两项Meta分析的结果显示，PC-AKI的发生率为4.96%~6.40%，其中肾功能持续下降时间超过2个月的患者占1.1%，因肾功能损伤需要肾脏替代治疗的患者占0.06%。

四、PC-AKI的危险因素

PC-AKI风险与患者自身的多种因素有关，其中最重要的是eGFR阈值，这也是CKD重要的分期指标，其他包括碘对比剂相关危险因素、群体及疾病相关危险因素、肾毒性药物使用等。

（一）eGFR的风险阈值

推荐意见：

推荐增强CT检查患者eGFR风险阈值为30 ml/（min·1.73 m²）。从现有的证据看，对eGFR≥30 ml/（min·1.73 m²）的患者，直接进行增强检查是安全的。对eGFR为30~44 ml/（min·1.73 m²）有高危因素及<30 ml/（min·1.73 m²）的患者可在综合考虑碘对比剂使用的获益和风险的情况下，在检查前向患者解释相关情况后酌情使用。

（二）碘对比剂相关危险因素

推荐意见：

离子型高渗透对比剂相关PC-AKI风险增加，推荐使用IOCM或LOCM。推荐选择有循证证据支持的碘对比剂。在保持图像质量的情况下可适度减低碘对比剂用量，避免为了大幅度减少碘对比剂用量造成图像质量下降从而延误诊断。不建议在3 d内重复进行CT增强检查。

（三）不同群体及疾病相关危险因素

（四）具有残留肾功能的维持性肾透析患者的风险

每天尿量超过1~2杯（约100 ml）的接受透析的非持续性无尿的尿毒症患者如静脉注射碘对比剂，其残余肾功能有进一步丧失的风险。ACR-NKF共识认为该部分患者PC-AKI的风险与eGFR<30 ml/（min·1.73 m²）的患者相似。如果临床需要保留残余肾功能，不建议进行CT增强检查。

推荐意见：

对有残留肾功能的维持性肾透析患者，如果临床需要保留残余肾功能，不建议进行CT增强检查。如仍需要进行增强检查，风险与eGFR<30 ml/（min·1.73 m²）的患者相似。

（五）单肾患者的风险

McDonald等的研究纳入了247例单肾患者，包括单侧肾切除及孤立肾患者，不包括移植肾及先天性肾功能不全的患者，该研究结果表明，单肾患者PC-AKI的发生率与双肾患者相仿，因此提示单肾患者的PC-AKI风险判定与未进行透析的双肾患者相同。

推荐意见：

单肾患者（不包括移植肾及先天性肾功能不全）的PC-AKI危险因素与无透析双肾患者相同，即eGFR风险阈值为30 ml/（min·1.73 m²），其他推荐方案也相同。

（六）肾毒性相关药物的使用注意点

许多药物，包括非甾体类抗炎药、利尿剂、氨基糖苷类、部分化疗药物等都具有肾毒性，在CKD患者中这些药物与碘对比剂同时使用可能会诱发PC-AKI。关于这些药物与PC-AKI间的关系的高质量研究很少。一项回顾性队列研究显示，同时使用4种或更多种肾毒性药物可预测PC-AKI。一项Meta分析表明使用肾毒性药物或正在接受化疗的患者，如果eGFR正常或eGFR轻度至中度降低，不应视为有风险，无需停止药物的使用，但需监测eGFR水平。对于eGFR<30 ml/（min·1.73 m²）的患者，需谨慎使用非必要的潜在肾毒性药物，建议在检查前1~2 d及检查后2 d内停止使用肾毒性药物，如果发展为PC-AKI，则应继续停用非必要的肾毒性药物，直至肾功能恢复。有时停止某种肾毒性药物给患者带来的潜在风险比PC-AKI更大，此时应根据患者治疗情况进行个性化调整。

推荐意见：

对eGFR<30 ml/（min·1.73 m²）的患者，建议在检查前1~2 d及检查后2 d内停止使用肾毒性药物。若停止某种肾毒性药物给患者带来的潜在风险比PC-AKI更大，应根据患者治疗情况进行个性化调整，可保留必要药物的使用，且可放宽水化预防eGFR阈值。

五、糖尿病患者二甲双胍的使用与乳酸酸中毒风险

二甲双胍是2型糖尿病单药治疗的一线药物。虽然糖尿病患者二甲双胍的使用不会直接增加PC-AKI的风险，但这些患者使用碘对比剂后可间接引起乳酸酸中毒。有Meta分析研究了二甲双胍在肾功能不全患者使用情况后做出如下推荐：eGFR为45~59 ml/（min·1.73 m²），检查前二甲双胍剂量最高为2 000 mg/d；eGFR为30~44 ml/（min·1.73 m²），检查前二甲双胍剂量最高为1 000 mg/d；eGFR<30 ml/（min·1.73 m²），应在碘对比剂注射时开始停止使用二甲双胍。CT增强检查后应在48 h内检测eGFR，如果肾功能无显著变化可重新开始使用二甲双胍。

推荐意见：

如患者eGFR<30 ml/（min·1.73 m²），应从碘对比剂注射时开始停止使用二甲双胍，注射后48 h内计算eGFR，如果肾功能无显著变化可重新使用二甲双胍。若eGFR为30~59 ml/（min·1.73 m²），二甲双胍使用量应保持在安全范围内。

六、PC-AKI的风险筛选

eGFR是PC-AKI风险的最重要筛选指标，对CKD患者建议在检查前获取sCr数据进行eGFR估测。在未知肾病病史的紧急情况下可根据临床需要进行增强CT检查。ESUR指南建议可供筛查的检查前sCr有效时间范围为急性疾病、慢性疾病急性恶化或住院患者7 d内，其余患者3个月内。过去计算eGFR的“金标准”方程为MDRD方程，但有研究发现，CKD流行病学协作组（CKD-EPI）方程的精度和准确度均显著高于MDRD方程，而且CKD-EPI方程更简单、省时，成本更低，适用于国人。因此，本共识建议采用CKD-EPI方程来计算成人的eGFR值，而对于儿童则推荐修订的Schwartz方程（表3）。

推荐意见：

推荐CKD患者CT增强检查前测量sCr水平以评估肾功能。

七、预防方案

水化疗法被认为是预防CI-AKI最方便、有效且经济的方法之一，该疗法主要通过增加患者的肾血流量和肾脏灌注来减轻碘对比剂的肾脏毒性。目前临床上多采用静脉补液的水化方式，也可以通过口服补液来增加尿量，防止碘对比剂在肾小管内形成结晶，进而减轻肾脏毒性。

（一）静脉水化方案

生理盐水水化是目前广泛推荐的PC-AKI的预防方法。较常用的水化方案是检查开始前静脉输入生理盐水1~4 h，检查后持续3~12 h，常用的输液量是碘对比剂使用前后固定输液500 ml，或基于体重调整的输液方案（每小时1~3 ml/kg）。输液时长较长的方案（约12 h）比较短的方案更能减低PC-AKI的风险，但较长的水化方案在门诊患者较难执行。目前静脉水化方案研究纳入的患者大多是接受经皮冠状动脉介入（即动脉注射碘对比剂）的患者，且纳入无水化组的随机对照实验组较少，但接受静脉注射碘对比剂患者PC-AKI发生率较动脉注射碘对比剂低，在此类研究中能证明推荐预防方案有效的直接证据很少。近期的研究纳入了动静脉碘对比剂使用患者且使用标准化生理盐水水化方案，结果表明在eGFR<30 ml/（min·1.73 m²）的患者中预防水化组较对照组PC-AKI和透析的发生率减低，而eGFR在30~59 ml/（min·1.73 m²）的患者中，PC-AKI发生率相仿，在静脉注射碘对比剂患者的分组中也发现类似结果。这些研究表明对eGFR<30 ml/（min·1.73 m²）患者进行生理盐水预防是可靠的。

除生理盐水外，静脉注射碳酸氢盐溶液也有较好的预防作用，其原理是碱化可以减少游离活性氧的形成从而减少肾损伤。但因使用碳酸氢盐溶液需综合考虑患者情况，为避免出现电解质紊乱，不作为首选推荐。

（二）口服水化方案

研究采用的口服补液方案为检查前后约6 h内口服500~1 000 ml液体，或检查前后6~12 h按1 ml/kg/h进行水化。有Meta分析研究了口服水化方案与静脉水化方案预防PC-AKI的对照研究结果，发现两者之间PC-AKI发生率的差异无统计学意义。虽然口服水化方案简便易行，但在eGFR<30 ml/（min·1.73 m²）人群中其预防效果并未得到有效验证，目前不作推荐。

（三）强制利尿在传统水化中的应用

在左心室功能受损患者中，可以采用控制性生理盐水水化与强制性高尿流率相结合的方法维持血容量并避免过度水化。有随机对照试验研究显示该方案较传统水化方案有更好的预防结果，但由于这些研究中强制利尿研究群体、干预措施和对照水化方案不同，无法进行汇总分析，且有部分试验结果甚至出现肾功能恶化，因此目前不建议使用强制利尿方案。

（四）其他药物的使用

虽然一些研究显示N-乙酰半胱氨酸、他汀类药物、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻断剂、维生素C等能降低PC-AKI的风险，但证据不足，因此不推荐使用这些药物。

（五）水化预防的并发症

（六）预防人群

对于eGFR<30 ml/（min·1.73 m²）且未进行透析的患者，应采取预防措施，在个别高危情况下，可考虑对eGFR为30~44 ml/（min·1.73 m²）的患者采取预防措施。对于eGFR稳定且≥30 ml/（min·1.73 m²）的普通人群、正在接受维持性透析的患者或有心力衰竭风险的患者，不建议进行预防。关于儿童和青少年PC-AKI的研究很少，可参考成人PC-AKI的预防建议。

推荐意见：

基于碘普罗胺研究数据，针对eGFR<30 ml/（min·1.73 m²）且未行维持性透析的患者，临床需慎重评估心功能等因素，再进行静脉水化预防。对于eGFR稳定且≥30 ml/（min·1.73 m²）的患者，一般无需采取预防措施。若患者有多个危险因素，当eGFR范围为30~44 ml/（min·1.73 m²）时，可根据医师的判断适当采取预防措施。

八、进行透析的无尿期终末期CKD患者的碘对比剂使用

未进行肾移植的无尿期终末期CKD患者可接受碘对比剂CT增强检查，因为碘对比剂对肾脏不再起作用，没有进一步肾损伤的风险。目前也没有证据表明长期血液透析患者静脉注射碘对比剂检查后进行急诊血液透析可以避免PC-AKI的发生。ESUR指南认为碘对比剂的使用可以与预定的血液透析或血液滤过同步。

推荐意见：

对进行透析的无肾功能的患者可以使用静脉碘对比剂，不建议进行紧急透析，但碘对比剂的使用可以与预定的血液透析或血液滤过同步。

九、肾脏替代疗法在碘对比剂使用后的应用

血液透析或血液滤过可安全去除碘对比剂。大多数次高渗透压的碘对比剂不与蛋白质结合，分子量相对较低，易于通过透析清除。但碘对比剂需要几次肾脏替代疗法才能去除其95%。除非给予过量的碘对比剂、有明显的心功能障碍、电解质或酸碱平衡异常而使患者一般情况明显恶化，否则静脉注射碘对比剂后无需进行紧急透析处理。一项纳入11项临床研究的Meta分析结果表明，肾脏替代治疗并未降低PC-AKI的发生风险，血液透析甚至增加了风险。因此不建议使用急诊肾脏替代疗法去除碘对比剂，但可以在给予过量的碘对比剂、有明显的心功能障碍或电解质或酸碱平衡异常而使患者一般情况明显恶化的情况下酌情使用。

十、儿童使用碘对比剂的建议

儿童人群中PC-AKI的研究较少。儿童肾功能评估可通过Bedside Schwartz公式进行计算（表3）。McDonald等于2018年发表的一项纳入2 201例儿童的研究发现，增强组PC-AKI的发生率及透析率分别为3.3%和0.1%，与平扫组比较差异无统计学意义，其PC-AKI发生率与成人报道相近。鉴于这些证据，对儿童肾病患者PC-AKI的评估和预防方案推荐根据成人的相关证据进行处理。

十一、静脉使用碘对比剂影像学检查流程

推荐肾病患者静脉注射碘对比剂的影像学检查流程见图1。当无可用检查前sCr水平时，推荐肾病患者在静脉注射碘对比剂的影像学检查前进行sCr检查，当eGFR>45 ml/（min·1.73 m²）和eGFR在30~45 ml/（min·1.73 m²）且无危险因素时可直接进行检查。eGFR在30~45 ml/（min·1.73 m²）合并高危因素者，需在考虑临床获益的情况下判断是否进行检查，可适当对无重度心功能障碍的患者进行水化预防。为安全起见，对未进行维持性透析且eGFR<30 ml/（min·1.73 m²）的患者，推荐其他检查方法，但可根据临床具体情况（如静脉血栓检查）权衡利弊，并与患者充分沟通后选择静脉注射碘对比剂的影像检查，在排除重度心功能障碍等情况下，推荐使用水化预防方案。推荐的水化预防方案为检查前后4 h或12 h静脉输注适量生理盐水。除特殊情况外，不建议使用急诊肾脏替代疗法去除碘对比剂。

十二、小结

总之，现有证据表明肾功能不全的患者静脉注射碘对比剂导致AKI的风险以往被高估，目前广泛认可的、最重要的PC-AKI危险因素是eGFR<30 ml/（min·1.73 m²），该阈值是否会降低有待进一步论证。为降低PC-AKI发生风险，可在保持图像质量的情况下减少碘对比剂用量。对未行维持性透析且eGFR<30 ml/（min·1.73 m²）的患者，推荐其他检查方法，但可根据临床具体情况权衡利弊，使用水化预防方案。推荐的水化预防方案为检查前后4 h或12 h静脉输注适量生理盐水。除特殊情况外，不建议使用急诊肾脏替代疗法去除碘对比剂。

引用: 中华医学会放射学分会质量控制与安全管理专业委员会. 肾病患者静脉注射碘对比剂应用专家共识 [J] . 中华放射学杂志, 2021, 55(6) : 580-590.

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