欧洲心脏病学会急性冠脉综合征管理指南解读
欧洲心脏病学会（ESC）于2023年8月发布了最新的急性冠脉综合征（ACS）管理指南（以下简称新版指南）［1］。新版指南在历史上首次将非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）指南与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南合二为一，整合成一部指南。除了心电图表现和肌钙蛋白水平的差异，NSTE-ACS与STEMI在诊断路径、有创策略、院内治疗和长期管理方面有很多相似之处，因此新版指南将其视为一个连续的疾病谱系进行管理，这是该指南最重要的新概念之一。
新版指南共包括193条推荐意见，其中新增推荐37条，修订推荐9条。Ⅰ类推荐占55%，Ⅱa类、Ⅱb类和Ⅲ类推荐的比例分别为25%、9%和11%。所有推荐中，A类证据等级占29%，高于2017年STEMI指南［2］和2020年NSTE-ACS指南［3］（分别为23%和24%），提示新版指南有更高的循证医学支持度。
管理流程的图形化表达一直是ESC指南的特色，新版指南中这一特色进一步得到加强。全文（包括补充数据）一共27张图，详尽展示了指南的新概念及重要管理流程，具有很好的易读性，将其与指南推荐结合阅读，对于快速掌握关键诊疗流程有很大的帮助。
下面就新版指南的更新要点做一简要的阐述和解读。
1.诊断流程：新版指南提出了对疑诊ACS患者进行初始评估的A.C.S.评价方法，即心电图是否有异常（Abnormal ECG？），临床背景如何（Clinical context？）及是否为稳定的患者（Stable patients？）？在此基础上，肌钙蛋白是确立诊断和疾病分类最重要的依据。由于高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测心肌损伤的敏感性和准确性更高，因此，新版指南推荐首选0 h/1 h快速诊断/排除流程，次选0 h/2 h流程（Ⅰ，B），以缩短急诊停留时间、节约医疗费用。但在欧洲以外的地区，这一快速诊断/排除流程的准确性及安全性仍有待大样本随机对照试验（RCT）证实。对于疑似NSTE-ACS且hs-cTn水平不高或不确定的患者，冠状动脉CT血管成像（coronary CT angiography，CCTA）可作为早期诊断方法之一，但其推荐等级由原来的（Ⅰ，B）类降至（Ⅱa，A）类，主要原因是随着hs-cTn的普及应用，近年的RCT结果表明，早期常规行CCTA并不改善临床预后，反而增加住院时长和费用［4］。
2.有创诊疗策略：ACS患者明确诊断后，应尽早考虑有创诊疗策略。新版指南中STEMI患者的有创诊疗策略与2017版STEMI指南相比无改变。对于NSTE-ACS患者，指南推荐进行风险分层，其中极高危者即刻行冠状动脉造影/经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（Ⅰ，A）；高危患者推荐行早期（<24 h）介入诊疗，但其推荐等级由2020年NSTE-ACS指南中的Ⅰ类降至（Ⅱa，A）类，主要原因是2022年发表的一项纳入17项RCT共计10 029例患者的荟萃分析表明，早期有创策略仅降低了再发缺血风险，但并不能降低死亡及心肌梗死风险［5］。
3.抗栓治疗：新版指南对抗栓治疗策略进行了较大幅度的更新。
对于STEMI患者的抗凝治疗，最新的临床证据来自韩雅玲牵头的BRIGHT-4研究，该研究结果表明，在直接PCI围术期采用比伐芦定高剂量延长注射的策略与传统的肝素治疗相比，可显著减少30 d全因死亡或出血学术研究联合会（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）3、5型大出血的风险［6］。但该研究结果并未改变指南对直接PCI围术期应用比伐芦定的推荐等级（Ⅱa，A），主要原因是考虑到该研究仅入选了来自中国的患者，其结果有待在西方人群中进行验证。
PCI前使用P2Y12受体抑制剂预治疗是中外指南争论的焦点之一。基于ISAR REACT 5等研究的结果，2020年的ESC指南不推荐NSTE-ACS患者在PCI前接受P2Y12受体抑制剂预治疗（Ⅲ类推荐）［3］。由于新近发表的ATLANTIC研究及来自北欧的大样本真实世界临床研究均表明，STEMI患者接受P2Y12受体抑制剂预治疗并无临床获益［7, 8］，因此，在新版指南中将STEMI患者直接PCI前的P2Y12受体抑制剂预治疗的推荐等级由2017年指南中的（Ⅰ，A）类降至（Ⅱb，B）类。而由于我国急诊冠状动脉旁路移植术的比例远低于国外、ACS患者就诊延迟的比率普遍高于发达国家，且无静脉P2Y12受体抑制剂（坎格瑞洛）等因素，国内专家大多倾向于无论NSTE-ACS还是STEMI患者，PCI前均应接受P2Y12受体抑制剂预治疗以减少围术期血栓风险，但这一共识还有待RCT证实。
关于P2Y12受体抑制剂的选择，新版指南仍推荐强效P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛、普拉格雷）优于氯吡格雷。基于POPULAR AGE及SWEDEHEART真实世界研究的结果，老年患者应用替格瑞洛的出血风险显著高于氯吡格雷［9, 10］，新版指南新增1条推荐：老年ACS患者，尤其伴高出血风险（high bleeding risk，HBR）者，可考虑选择氯吡格雷（Ⅱb，B）。
新版指南推荐ACS患者的标准双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）疗程仍为12个月。但近年来大量RCT表明，缩短DAPT疗程至1~3个月继以P2Y12受体抑制剂单药治疗的策略与标准DAPT相比，可在不增加缺血事件风险的基础上显著降低出血风险。此外，LEADERS-FREE、MASTER-DAPT等研究表明，HBR患者接受1个月的DAPT后降阶至阿司匹林或P2Y12受体抑制剂单药治疗与6个月DAPT相比，可显著降低出血风险，临床净获益更高［11］。基于上述新证据，新版指南新增相关推荐如下：3~6个月DAPT后无事件且无高缺血风险的患者，应考虑采用单一抗血小板治疗（优先考虑P2Y12受体抑制剂）（Ⅱa，A）；HBR患者可考虑在1个月DAPT后接受阿司匹林或P2Y12受体抑制剂单药治疗（Ⅱb，B）。同时，指南也强调任何缩短DAPT疗程的策略均应在完成相应阶段的DAPT后，综合考虑缺血/出血风险及是否发生事件等因素再进行决策。
新版指南不推荐在ACS发病最初30 d内进行P2Y12受体抑制剂的降阶（即由强效P2Y12受体抑制剂转换至氯吡格雷）（Ⅲ，B）。TOPIC、TALOS AMI等P2Y12受体抑制剂降阶治疗相关研究均入选了30 d无事件的患者，因此，在血栓风险最高的30 d内进行P2Y12受体抑制剂降阶并无证据。尽管有小样本探索性研究表明ACS患者PCI后即开始P2Y12受体抑制剂单药治疗的药效学结果并不劣于DAPT，但2023 ESC年会公布的来自日本的多中心STOPDAPT-3研究表明，对于ACS或HBR患者PCI后无阿司匹林策略（普拉格雷单药 3.75 mg/d）与常规DAPT方案相比，不减少30 d大出血风险，反而显著增高亚急性支架血栓和计划外血运重建的风险，提示ACS患者PCI后30 d内停用阿司匹林并不安全。
对于ACS患者12个月后的长期抗血小板治疗策略，新版指南首次推荐可考虑采用P2Y12受体抑制剂单药替代阿司匹林（Ⅱb，A），其证据主要来自近年发表的HOST EXAM研究及对比P2Y12受体抑制剂与阿司匹林用于动脉粥样硬化心血管病二级预防的荟萃分析［12, 13］。
对于需要长期接受口服抗凝药（oral anticoagulant，OAC）治疗的患者，抗血小板治疗的策略在新版指南中总体无变化，仅新增1条推荐：考虑在6个月后停用抗血小板药物，保持OAC治疗（Ⅱb，B）。其主要证据来源于MASTER-DAPT研究［11］，但在OAC基础上保持单一抗血小板药物至12个月仍是（Ⅰ，A）类推荐。这两条推荐等级不同的推荐意见共存为临床决策提供了更多选择，但权衡出血和缺血风险仍是决策的基础。
4.血运重建：血运重建是大多数ACS患者的治疗选择。新版指南结合近年的临床证据，首次推荐腔内影像指导PCI（Ⅱa，A）。对于多支病变患者，原则是考虑完全血运重建，与仅行梗死相关动脉（infarct-related artery，IRA）PCI相比，完全血运重建可显著改善长期预后。对于完全血运重建的时机，新版指南针对不同疾病分类做了比较详尽的阐述：心原性休克患者推荐即刻仅行IRA-PCI（Ⅰ，B），分阶段行完全血运重建（Ⅱa，C）；基于COMPLETE研究的证据［14］，对血流动力学稳定的STEMI患者推荐同台行完全血运重建，也可在45 d内完成全部血运重建（Ⅰ，A）；对NSTE-ACS患者推荐同台行完全血运重建（Ⅱa，C）。有创功能学检查指导的血运重建的证据目前并不一致。对于NSTE-ACS患者，新版指南推荐可考虑对非IRA同台行功能学检查以决定是否需要PCI（Ⅱb，B）；而对于STEMI患者，临床研究表明功能学检查指导的非IRA-PCI并不能降低主要不良心脏事件风险，反而冠状动脉造影指导的PCI可减少心血管死亡和心肌梗死［15］，因此，新版指南推荐基于造影评估的严重程度行非IRA-PCI（Ⅰ，B），但不推荐血流动力学稳定的STEMI患者在直接PCI时同台行IRA非罪犯节段的功能学检查（Ⅲ，C）。
5.心脏骤停与心原性休克：指南推荐对于心脏骤停后存活的昏迷患者，应在入院不早于72 h时评估神经系统预后（Ⅰ，C）；对于院外心脏骤停患者应考虑送至有心脏骤停抢救中心的医院（Ⅱa，C）。此外，COACT研究、TOMAHAWK研究等表明，在心脏骤停复苏后血流动力学稳定的NSTE-ACS患者中，立即血管造影并不优于延迟血管造影［16, 17］，因此新版指南不再推荐立即造影（Ⅲ，A）。而对于复苏后自主循环恢复但仍无意识的患者，不再推荐低温治疗，推荐持续核心体温监测，预防体温>37.7 ℃（Ⅰ，B），即可防止神经损伤，其证据主要来源于TTM2研究，该研究表明，低温治疗与保持正常体温相比，并不减少心脏骤停后昏迷患者的死亡率［18］。
ACS心原性休克患者接受心脏机械辅助治疗的推荐等级没有改变，仍为（Ⅱb，C）推荐。2023年ESC年会公布的ESCLS-SHOCK研究表明，与标准治疗相比，体外膜肺氧合治疗ACS合并心原性休克的患者并未带来30 d死亡率的降低。同时，新版指南仍不推荐在心原性休克患者中常规应用主动脉内球囊反搏（Ⅲ，B）。但根据国内临床经验，机械辅助装置对改善部分心原性休克患者的血流动力学是有益的，可为后续PCI创造条件。此外，机械辅助装置应用的时机也可能影响患者的预后（早期应用可能获益更大），这些均需临床研究进行验证。
6.合并症处理：由于近年来钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂及胰高血糖素样肽1受体激动剂的心血管保护作用得到广泛认识，新版指南首次推荐根据合并症（心力衰竭、慢性肾病、肥胖等）选择长期降糖治疗（Ⅰ，A）。对于有合并症的体弱老年患者，在仔细评估风险和获益后，建议采用整体方案进行个体化介入和药物治疗（Ⅰ，B）。
新版指南的重要更新点之一是新增了对合并癌症患者的处理建议，包括：合并癌症的高危ACS患者如预期寿命≥6个月，应考虑侵入性策略（Ⅰ，B）；对于ACS疑似由抗癌治疗引起者，推荐暂时停用抗癌治疗（Ⅰ，C）；预后较差（如预期寿命<6个月）和（或）合并HBR的ACS患者，应考虑非侵入性的保守治疗（Ⅱa，C）；血小板计数<50×109/L时不推荐使用普拉格雷或替格瑞洛，<30×109/L时不推荐使用氯吡格雷，<10×109/L时不推荐使用阿司匹林（Ⅲ，C）。
7.以患者为中心的诊疗模式：这是新版指南着重强调的新概念之一，其内容包括充分尊重患者的个人偏好、信仰和价值观，让患者充分参与治疗决策过程，使用工具帮助患者描述症状，采用“教学-反馈”技术确保患者充分知情，强化出院后二级预防教育，重视患者精神心理健康等。这一模式对于改善我们的医疗实践具有现实的指导意义。
8.长期管理：新版指南强调了长期管理的重要性，其主要更新内容包括降脂治疗和抗炎治疗两方面。新版指南推荐ACS患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）靶标值为<1.4 mmol/L（<55 mg/dl），既往已接受降脂治疗的ACS患者在入院后应采用强化降脂治疗（Ⅰ，C），调脂治疗不达标的患者可以阶梯性依次采用最大耐受剂量他汀、最大耐受剂量他汀+依折麦布、最大耐受剂量他汀+依折麦布+前蛋白转化酶-枯草溶菌9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK-9）抑制剂治疗（Ⅰ类推荐）。这一治疗路径与国内指南推荐略有不同，可能与国人对他汀的耐受程度较低有关。国内推荐在中等强度他汀治疗基础上视LDL-C达标情况酌情加用依折麦布和PCSK-9抑制剂，对于基线LDL-C水平较高且预计中等强度他汀+依折麦布无法达标者可直接采用他汀+PCSK-9抑制剂治疗［19］。
新版指南首次推荐在二级预防中可考虑使用低剂量（0.5 mg/d）秋水仙碱抗炎治疗，尤其是对于其他危险因素未充分控制或经优化治疗后仍有心血管事件复发的患者（Ⅱb，A），其证据主要来源于LoDoCo2、COLCOT等RCT［20, 21］，秋水仙碱与安慰剂相比可降低复合心血管事件风险。但考虑到秋水仙碱的不良反应（包括胃肠道反应、肺炎、可能导致非心血管死亡风险增高等），其长期疗效和安全性以及最适宜的治疗人群（如不同高敏C反应蛋白水平）等还需进一步研究。
新版指南结合最新临床证据，提出了ACS疾病谱、以患者为中心的诊疗模式等新概念，在有创策略、抗栓治疗、多支病变血运重建、心脏骤停与心原性休克处理、合并症处理、长期管理等方面进行了大量更新，对于指导我国ACS诊治的临床实践具有重要价值。但也要看到，欧洲与国内临床实践差异导致部分指南推荐内容有所不同，如直接PCI围术期抗凝治疗、P2Y12抑制剂预治疗、长期降脂治疗药物选择等，今后应不断积累循证医学证据，充分权衡利弊，做出最有利于患者的临床决策。
引用：李毅, 韩雅玲. 2023 ESC急性冠脉综合征管理指南解读[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(12): 1263-1267.
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