安全文化建设中不安全行为分析与对策
在传统安全管理学中，大多数学者把事故的直接原因归为人的不安全行为和物的不安全状态。随着管理学的发展，又有学者提出，事故的直接原因是管理失误和物的不安全状态，把人的不安全行为直接归为管理失误，不安全行为成了一个管理问题。因为行为是文化的重要表现形式，并且还有分析表明，９０％以上的事故是由于人的不安全行为造成的，所以，研究和分析人的不安全行为，成为安全文化建设的重要课题。
一、不安全行为的分类与表现
虽然大多数事故是由于人的不安全行为导致的，但是，由海因里希事故致因理论可以知道，并不是所有的不安全行为都必将产生严重的事故后果。人们往往只对造成事故的不安全行为进行谴责和责任追究，而忽视了那些没有造成事故的不安全行为，由此，也就使得大量的不安全行为存在于日常工作中。并且，加上不安全行为产生的原因又是多方面的，管理起来也比事故后的责任追究难度大，因此，不安全行为成了安全管理的一大现实工作难题，严重制约着安全文化建设和ＨＳＥ管理体系工作水平的提升。
（一）不安全行为分类
对不安全行为的分类有许多方法，为了做到公平、公正的对待不安全行为，笔者以操作层面岗位员工的不安全行为分析为主，在传统分类方法的基础上，提出下列两种新的分类方法：
１、从人的主观意识角度看，可分为：有意识不安全行为和无意识不安全行为。有意识不安全行为，即明知不安全，但是轻信自己有能力或是侥幸能够避免产生不良后果，而有意识冒险去做的行为。比如高处作业不系安全带、设备运转时保养以及跨越防护装置进入设备的旋转区域等。无意识不安全行：即不知有不安全后果，或者由于安全知识缺乏和技能不足，在没有心理准备的情况下做出的不安全举动。比如未经专业培训的员工（特别是一些农民工）从事有毒有害作业、设备检修或是进入受限制的工作空间等。
２、从行为后果角度看，可以分为：没有造成事故的不安全行为和造成事故的不安全行为，以及应急处置不当造成事故扩大或衍生事故的不安全行为。
（二）不安全行为的主要表现
按照我国的ＧＢ６４４１－１９８６标准划分，不安全行为主要有１３种表现形式，分别是：操作错误、忽视安全、忽视警告；造成安全装置实效；使用不安全设备；手代替工具操作；物体存放不当；冒险进入危险场所；攀、坐不安全位置；在起吊物下作业、停留；机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等；有分散注意力的行为；在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用；不安全装束；对易燃易爆危险品处理错误。不难看出，国标中对不安全行为的表述基本都是基于造成事故的情形，大多是通过事故调查得出来的结论性表现。比如，某个事故调查报告中说，造成某人手臂受伤事故的直接原因，是由于某人在设备运转时检查、调整设备等。类似的事故调查在重复着一个几乎同样的模式，即把不安全行为看作是事故的直接原因，并成为分析事故和追究当事人责任的主要依据。
而从管理需要和事故预防实际来看，对不安全行为的追究与预防管理又是一个悖论命题，因为我们事前很难使某一个员工相信，他（她）所做的哪个不安全行为举动必将产生事故。另外，从本文给出的论述分析，不安全行为和违章也不能完全画等号。由此可见，对不安全行为的管理是困难的：一是由于大量的不安全行为偶然才会导致一起严重事故；二是不安全行为的表现形式多种多样，有些情况下为了减少更大的损失，可能不得不主观上采取一些违章行为。工作中，对前者不出事故的情况很难进行有效警示，而对后者，处理不好还会影响现有规章制度的公信力，并降低执行力。
同时，也应该看到，随着科技进步和时代发展，新工艺、新材料和新技术的不断应用，不安全行为的表现形式也越加变得多样和复杂，仅靠传统的归类已经不能完全涵盖产生事故的各种不安全行为，更不能用现有的分类方法去有效地预防各类事故。但是，有一点能够充分肯定并可以借鉴的是，在安全管理的实践过程中，人们为了防止同类事故的发生，针对事故调查出的不安全行为，制订了一系列规章制度、操作规程、工艺纪律等，严格执行这些安全生产的规章，就可以有效避免一些事故发生。
所以，我们可以按照ＨＳＥ管理体系的方法，针对各种不安全行为，完善规章，制订程序文件、作业文件及操作指令，严格规定员工操作的规范动作。这样，不安全行为的表现形式就可以被视为违章行为，或简单归结为违章行为即不安全行为，安全管理也就实现了由经验管理向制度化和规范化管理的进步。
二、不安全行为产生的原因
按照传统安全管理理论，产生不安全行为的原因主要归结为四个方面：不正确的态度；知识及能力不足；身体不适；工作环境不良。但从安全文化建设和ＨＳＥ管理体系建设实践出发，应该从系统、规章制度和人的行为上，结合以上四个方面的原因进行进一步分析。
（一）系统原因
人的不安全行为的表现形式多样，其产生的原因十分复杂，和物的不安全状态也有内在联系。因为人的不安全行为可以造成物的不安全状态，比如工作现场的混乱、通道不畅等，是由于人在工作时不及时清扫或不按规定存放物品；同时，物的不安全状态又影响着人的不安全行为，比如某些产品的设计不符合人机工程原理、没有从操作者角度考虑，使得设备、设施本身就存在缺陷，工作中尽管操作者十分注意，但也很难保证万无一失，一旦操作者疲劳或是违章，就有可能发生事故。
由此看来，对不安全行为的管理又成为了一个系统工程，涉及到人（Ｐｅｒｓｏｎ）、机器设备（Ｅｑｕｉｐｍｅｎｔ）、管理制度（Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ）、环境（Ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ）等，即
ＰＥＭＥ系统管理。
（二）规章制度
首先，我们认定组织基于传统的不安全行为原因分析，已经建立健全了各种必要的有效的规章制度。这些规章制度既包括传统的操作规程、工艺纪律、岗位职责，又包括现行的企业标准、规范和制度等，另外，也涵盖规范体系运行的程序文件、作业文件、应急处置预案等；其次，我们还认为这些规章制度都应该在现场得到执行，并有严格的监督和考核去发现和制止违章行为；第三，基于上面两点，我们还可以认为，违反规章制度的不安全行为是引发事故的主要原因，应该立即得到纠正。
（三）人因分析
行为科学人为，人的需求与动机是派生行为的根源，有了行为才会产生后果。根据心理学、行为科学和大量的事故案例分析，有学者得出结论，人员的安全知识不足、安全意识欠缺、安全习惯欠缺是一切事故的共性原因。基于这种观点，我们用公平、公正的态度，对产生违章的不安全行为进行人因剖析： 第一类，人的主观行为不安全，但不是故意违反规章制度。这种不安全行为产生的原因主要有：一是因为在相同条件下本组织的人员都这样做；二是在组织中也没有听说因这样做而发生过事故。比如，在２０世纪８０年代初期，施工企业很多基层单位在吊装作业时，没有专门的司索工（负责管理和挂起吊绳索的工种），而是由现场指挥或有经验的人员充当司索工，来完成摘挂起重绳索这项须由特殊工种人员从事的工作，这些现场员工实际上并不知道有类似的行业规范，并且大家一直这样做，也不认为这是违章行为。但我们知道，这种行为在同行业发生过事故，并且应该是严厉禁止的违规行为。产生这种不安全行为的原因：一是组织缺乏必要的培训；二是组织执行标准不严，管理上长期存在监控缺陷，大家都把这种违章当作习以为常的工作了。
第 二类，明知道是不安全行为，且故意违反规章制度。对这种不安全行为产生的原因，也有两种情况：一是因为规章制度本身有缺陷，使人们没有办法执行；二是在极少数情况下，有人为的故意或是侥幸心里，认为可以避免事故。对第一种情况，我们应该从管理上分析原因，因为在相同条件下本组织的人员都这样做，并且如果在本组织中也没有听说发生过事故。比如，我们的各种规章制度、标准以及作业文件之间，由于存在交叉、重叠现象，特别是有些规定之间还有矛盾，很难得到执行并且长期以来得不到改进，久而久之使人们养成了不得不违反操作规程的工作习惯，即便人们知道是违章，也要去执行。那么这种情况就不仅仅是个体的原因，更应该从管理体系上找根源，即从管理上解决问题，而不应把这种违章看成是员工的过失，更不应该谴责。而对于第二种情况，在极少数情况下，那些视安全于不顾、故意违反规章制度，存在主观故意的不安全行为，才可以被看作是人员的过失。在管理上，对极少数主观上故意违章且造成事故的员工要采取强制措施，而对于大部分违章行为，应该从管理上查找原因，完善体系。
三、防控不安全行为的对策措施
传统安全管理理论认为，采用纪律强化（ｅｎｆｏｒｃｅｍｅｎｔ）、教育（ｅｄｕｃａｔｉｏｎ）、工程（ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ）的３Ｅ原则，可以对事故预防起一定的作用。但是，随着工业化、信息化管理的不断升级，企业管理系统也日趋庞大和复杂，员工之间合作的系统性、工作的关联性也越加紧密。所以，必须从管理体系、制度建设、培训教育及安全文化方面对不安
全行为的防控进行统筹思考。
（一）完善的管理体系
质量管理学家戴明断言：在产品方面出现质量问题，９９％是管理体系有问题，只有１％与人的因素有关。同理，我们常说安全源于质量、源于设计，其深刻的内涵在于应该把人的行为放在大的管理体系环境中考虑，而不单单只是考虑行为人的个体。国际石油界在上个世纪９０年代建立和推行的ＨＳＥ管理体系，已经在石油企业广泛应用，其有形的写所作、做所写和记录所做的ＰＤＣＡ方法，也被越来越多的企业组织接受和使用。所以，应该把个体不安全行为的改变纳入管理体系，系统规划、完善程序并持续改进。在石油企业，特别要推行好ＨＳＥ作业计划书、指导书和检查表（简称“两书一表”），详细规定员工应该做什么、怎么做、做到什么程度等，从系统风险的角度进行控制，这样才能保证整个管理系统不出问题，从而预防和避免事故发生。
（二）严格的规章制度
从大量事故统计分析来看，违章行为依然是事故的直接主要原因，企业的安全管理仍将长期处于严格的监督阶段。严格的规章制度分为两个方面：一是制定规章制度要严格，避免重复交叉；二是要严格规章制度执行的监督和检查，对执行好的要表扬，对偏离的要及时纠正，对错误的要严厉批评和禁止，充分树立规章制度的权威性。为了减少规章制度制定的不严谨和操作性不强等问题，在规章制度制定时除了要搞好顶层设计，避免盲目性外，还要尽可能的让员工参与，从操作者、执行者的角度把规章制度策划好。同时，在规章制度的执行过程中，也要发现问题、分析原因，及时修订和完善相应的规章制度，确保规章制度的严肃性和准确性。
（三）持续的安全培训
员工知道自己应该干什么、怎么做；员工知道自己正在干什么；员工有必要的责任、权利、技能和工具纠正工作中的错误。以上三条缺少任何一条都是管理责任。这是组织行为学管理大师朱兰对管理重要性的准确研判，直接指出了对员工进行培训的重要性和必要性。
中国石油ＨＳＥ管理原则也把“企业必须对员工进行健康安全环保培训”作为重要的一条，并坚信安全培训是避免事故最经济、最有效及最直接的手段之一。建立安全培训矩阵，因岗位、因层级设置培训大纲，有针对性、目的性的灵活培训，深化安全经验分享和向事故学习，开展应急实战演练，进行情景模拟体验培训等，都是现实有效的培训方式。需要强调指出的是，由于人的记忆会随时间而衰减，所以安全培训需要持续开展，强化记忆并在企业形成氛围，在巩固安全培训的基础上提高安全意识，在应对新的环境和条件上创新安全管理。
（四）良好的安全文化
良好的安全文化是植根于企业、并得以传承和实现企业长治久安的灵魂，是企业的核心竞争力。安全文化建设致力于个体、群体在安全行为方面的表现更加规范和自觉，甚至超越规章制度的要求，鼓励员工把安全工作做得更加主动，企业的安全业绩就会持续向好，安全也将成为企业的声誉、形象和员工共同的价值追求。例如，辽河油田金马油田开发公司经过多年的实践探索，通过开展“严格要求、科学管理、亲情关爱”三大主题活动，把企业规章制度、风险管理和改变人的行为习惯有机结合在一起，极大地激发了员工自觉安全作业的工作积极性，调动起各级管理人员抓安全保业绩的工作热情，营造了团队查风险、纠违章的安全文化氛围。正如现在许多企业开展的安全文化建设一样，通过开展行为安全分析，从传统的经验管理转向全面风险管理，把单纯的事后处理、纪律约束变为“以人为本”的文化建设，取得了安全环保形势稳定好转
的工作绩效。