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申请探矿权变更登记申请书(附:服务指南)


探矿权变更登记(油气类)

服务指南

 

一、适用范围

本指南适用于石油、天然气、页岩气、天然气水合物(如无特别说明,以下简称油气)探矿权变更项目的申请和办理。

二、项目信息

(一)项目名称:勘查矿产资源审批

(二)子项名称:探矿权变更登记

(三)审批类别:行政许可

(四)项目编码:12004

三、事项审查类型

前审后批。

四、办理依据

1.《中华人民共和国矿产资源法》

2.《中华人民共和国矿产资源法实施细则》(国务院令第152号)

3.《矿产资源勘查区块登记管理办法》(国务院令第240号)

五、受理机构

自然资源部政务大厅

六、决定机构

自然资源部

七、审批数量

无数量限制

八、办事条件

(一)申请人条件

除转让变更外,申请人为原探矿权人。转让变更项目申请人应在中华人民共和国境内注册,净资产不低于3亿元人民币的内外资公司(《矿产资源勘查区块登记管理办法》(国务院令第240号)、自然资规〔2019〕7号)

(二)符合如下条件的,准予批准:

1. 申请材料齐全、符合法定形式。(行政许可法第三十四条)

2. 申请勘查项目符合生态环境保护、矿产资源规划及国家产业政策等政策要求。(矿产资源法第七条,国务院令第152号第十五条第一款,国务院令第346号第三条第二款,国土资源部令55号第三十四条,国土资规〔2017〕14号)

3. 申请时间在勘查许可证有效期届满30日前。(国务院令第240号第十条)

4. 申请范围不超过2500个基本单位区块。(依据《矿产资源勘查区块登记管理办法》(国务院令第240号)第三条)

5. 勘查实施方案应符合有关规定,并有实施的资金保障。(依据《矿产资源勘查区块登记管理办法》(国务院令第240号)第六条)

6. 符合油气资源勘查其它有关法律法规等规定。法律法规规章规范性文件对行政许可条件作出调整的,根据新的规定执行。

九、申请材料

(一)申请材料清单

1. 扩大勘查区块范围(含合并)变更

序号

提交材料名称

原件/

复印件

要求

1

探矿权申请登记书或申请书

原件

申请书含坐标页。

2

申请人的企业营业执照副本或事业单位法人证书

复印件


3

勘查许可证

原件


4

勘查工作计划、勘查合同或者委托勘查的证明文件

复印件


5

勘查实施方案

原件

申请人可按要求自行编制也可委托有关机构编制勘查实施方案,审批部门不得以任何形式要求申请人委托特定中介机构服务。

6

协议出让申请资料

原件

1.限于以协议方式出让探矿权的,以合并方式扩大勘查区块范围的不需提交此资料。

2.提交协议出让申请,协议出让制度规定的有关政府及部门文件等资料。

7

矿业权出让收益缴纳或有偿处置证明材料

复印件

提供缴款通知书、分期缴款批复或包含矿业权出让收益缴纳时间、方式的矿业权成交确认书、矿业权出让合同以及矿业权出让收益缴纳票据和相关凭证等材料。如没有相应材料,应由批准缴款的自然资源主管部门出具书面意见,说明矿业权出让收益缴纳的具体情况;对已批准将矿业权出让收益转增为国家基金或国家资本金的,应提供批复文件。

8

对外合作合同副本等有关批准文件

原件

签订对外合同后即备案。

2. 缩小勘查区块范围(含分立)变更

序号

提交材料名称

原件/

复印件

要求

1

探矿权申请登记书或申请书

原件

申请书含坐标页。

2

对外合作合同副本等有关批准文件

原件

签订对外合同后即备案。

3.勘查主矿种变更

序号

提交材料名称

原件/

复印件

要求

1

探矿权申请登记书或申请书

原件

申请书含坐标页。

2

申请人的企业营业执照副本或事业单位法人证书

复印件


3

勘查许可证

原件


4

勘查工作计划、勘查合同或者委托勘查的证明文件

复印件


5

勘查实施方案

原件

申请人可按要求自行编制也可委托有关机构编制勘查实施方案,审批部门不得以任何形式要求申请人委托特定中介机构服务。

6

矿业权出让收益缴纳或有偿处置证明材料

复印件

提供缴款通知书、分期缴款批复或包含矿业权出让收益缴纳时间、方式的矿业权成交确认书、矿业权出让合同以及矿业权出让收益缴纳票据和相关凭证等材料。如没有相应材料,应由批准缴款的自然资源主管部门出具书面意见,说明矿业权出让收益缴纳的具体情况;对已批准将矿业权出让收益转增为国家基金或国家资本金的,应提供批复文件。

7

对外合作合同副本等有关批准文件

原件

签订对外合同后即备案。

4.探矿权人名称变更

序号

提交材料名称

原件/

复印件

要求

1

探矿权申请登记书或申请书

原件

申请书含坐标页。

2

申请人的企业营业执照副本或事业单位法人证书

复印件

应提交变更前、后营业执照副本或法人证书。

3

勘查许可证

原件


4

勘查工作计划、勘查合同或者委托勘查的证明文件

复印件


5

勘查实施方案

原件

申请人可按要求自行编制也可委托有关机构编制勘查实施方案,审批部门不得以任何形式要求申请人委托特定中介机构服务。

6

矿业权出让收益缴纳或有偿处置证明材料

复印件

提供缴款通知书、分期缴款批复或包含矿业权出让收益缴纳时间、方式的矿业权成交确认书、矿业权出让合同以及矿业权出让收益缴纳票据和相关凭证等材料。如没有相应材料,应由批准缴款的自然资源主管部门出具书面意见,说明矿业权出让收益缴纳的具体情况;对已批准将矿业权出让收益转增为国家基金或国家资本金的,应提供批复文件。

7

变更探矿权人名称的证明文件

原件或复印件

工商部门出具的变更批准文件或工商变更事项查询单等资料。

8

对外合作合同副本等有关批准文件

原件

签订对外合同后即备案。

5.转让变更申请

序号

提交材料名称

原件/

复印件

要求

1

探矿权申请登记书或申请书

原件

1.申请书含坐标页。

2.探矿权人提交转让申请书,探矿权受让人提交变更申请登记书。

2

申请人的企业营业执照副本或事业单位法人证书

复印件

应提交转让人与受让人的企业营业执照副本或事业单位法人证书。

3

勘查许可证

原件


4

勘查工作计划、勘查合同或者委托勘查的证明文件

复印件


5

勘查实施方案

原件

申请人可按要求自行编制也可委托有关机构编制勘查实施方案,审批部门不得以任何形式要求申请人委托特定中介机构服务。

6

矿业权出让收益缴纳或有偿处置证明材料

复印件

提供缴款通知书、分期缴款批复或包含矿业权出让收益缴纳时间、方式的矿业权成交确认书、矿业权出让合同以及矿业权出让收益缴纳票据和相关凭证等材料。如没有相应材料,应由批准缴款的自然资源主管部门出具书面意见,说明矿业权出让收益缴纳的具体情况;对已批准将矿业权出让收益转增为国家基金或国家资本金的,应提供批复文件。

7

探矿权转让合同

复印件


8

国务院批准设立石油公司或者同意的批准文件

原件

由受让人提供。

9

对外合作合同副本等有关批准文件

原件

签订对外合同后即备案。

(二)申请材料提交
申请人通过互联网远程申报系统(http://kyqsb.mnr.gov.cn)提交申请材料。申请人在领取勘查许可证时,提交申请资料(含补正资料)相应的纸质文档,并与之前提交的电子文档保持一致。
企业(事业)法定代表人领取结果时的,应提交单位出具的法定代表人证明(原件1份)和法定代表人身份证(复印件1份);委托他人办理的,应提交企业(事业)法定代表人的书面委托书(原件1份,加盖单位公章)和被委托人身份证(复印件1份)。
十、申请接收
互联网远程接收:http://kyqsb.mnr.gov.cn。
十一、办理基本流程
(一)接收报件和受理
自然资源部政务大厅接收申请人报送的探矿权变更登记申请资料。申请材料齐全、符合法定形式的,或者申请人按照登记管理机关的要求提交全部补正申请材料的,应当受理行政许可申请。
(二)部内审批
自然资源部主办司局会同矿业权会审司局依据法律法规等有关规定,对探矿权登记申请资料进行审查,并报部审批。
(三)办理批复
自然资源部批准后,自作出审批决定之日起10个工作日内由政务大厅向申请人发送书面审批结果。
办理流程图见附件1。
十二、办理方式
一般程序
十三、审批时限
自受理申请之日起40日内作出审批决定。经本行政机关负责人批准,可以延长10个工作日,并将延长期限的理由告知申请人。其中,办理过程中依法需要听证、招标、拍卖、检验、检测、检疫、鉴定和专家评审等时间,不计入时限。
十四、审批收费依据及标准
(一)收费项目
1.探矿权登记费
2.探矿权使用费
3.矿业权出让收益
(二)收费依据
1.探矿权登记费:《财政部国家发改委关于取消、停征和免征一批行政事业性收费的通知》(财税〔2014〕101号);
2.探矿权使用费:《矿产资源勘查区块登记管理办法》(国务院令第240号第十二条、第十五条)。
3.《财政部 国土资源部关于印发矿业权出让收益征收管理暂行办法的通知》(财综〔2017〕35号)
(三)收费标准
1.探矿权登记费:暂停征收
2.探矿权使用费:第一个勘查年度至第三个勘查年度,每平方公里每年缴纳100元;从第四个勘查年度起,每平方公里每年增加100元,但是最高不得超过每平方公里每年500元。
3.矿业权出让收益:按《矿业权出让收益征收管理暂行办法》有关规定确定。
十五、审批结果
颁发探矿权许可证或不予行政许可决定书
十六、结果送达
做出行政决定后,在10个工作日内,通过电话、网上公告的方式通知或告知申请人,并通过现场领取或邮寄的方式将探矿权许可证或不予行政许可决定书等相关文件送达。
十七、申请人权利与义务
(一)申请人依法享有以下权利
1.申请人有权要求我部公示法律、法规、规章规定的我部职权范围内有关行政许可的事项、依据、条件、数量、程序、期限以及需要提交的全部材料的目录和行政许可格式文书等,有权要求我部对公示内容予以说明、解释和提供准确、可靠的信息。
2.在依法设定的行政许可事项和我部法定职权范围内,申请人有权向我部提出行政许可申请,并要求我部在法律、法规规定的期限内,依法定条件作出受理或者不受理的决定,同时出具加盖专用印章和注明日期的书面凭证。
3.申请人向我部提出行政许可申请,我部认为申请人提交的申请材料不齐全或者不符合法定形式时,申请人有权要求我部在提交申请材料的五日内一次性告知申请人需要补正的全部内容;我部逾期不告知申请人需要补正的全部内容或者申请人按照我部告知的补正要求补正全部申请材料后我部仍不受理的,申请人有权要求我部依法改正。
4.我部如不能在法定期限内作出行政许可决定的,申请人有权要求我部说明延长期限的理由并在法定的延长期限内作出决定。
5.对申请人提出的行政许可申请,我部作出准予行政许可决定的,申请人有权要求我部颁发符合法律、法规、规章规定并加盖印章的行政许可证件;我部作出不予行政许可决定的,申请人有权要求我部书面说明理由,申请人享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
6.法律法规规定的其他权利。
(二)申请人依法履行以下义务
1.申请人向我部提出行政许可申请,应当按照该行政许可事项的法定条件和我部关于申请文本的规范性要求,如实向我部提交全部申请材料和反映真实情况,并对其申请材料实质内容的真实性负责。
2.申请人取得我部行政许可后,应当依法从事该行政许可事项的活动,履行法律、法规、规章和我部行政许可决定对申请人从事该行政许可事项的活动所规定的义务。
3.申请人取得我部行政许可后,需要对行政许可的内容进行变更的,应当向我部提出变更申请,经我部同意后方可作出变更。
4.我部对申请人取得我部行政许可后从事行政许可事项的活动依法进行监督检查时,申请人应当支持和配合,如实提供有关情况和材料。
5.申请人依法取得的行政许可,除法律、法规规定依照法定条件和程序可以转让的外,不得转让。
6.法律法规规定的其他义务。
十八、咨询途径
(一)窗口、信函咨询:自然资源部政务大厅
(二)电话咨询:4000996938
(三)电子邮件咨询:xzspzx@mail.mnr.gov.cn
十九、监督投诉渠道
(一)监督、投诉电话:010-66151646
(二)监督、投诉邮箱:xzspts@mail.mnr.gov.cn
二十、办公地址和时间
(一)办公地址:自然资源部政务大厅(北京市西城区阜成门内大街64号)
(二)办公时间:周一至周五,上午8:30~11:30;
下午2:00~5:00
二十一、公开查询
自受理之日起40日后(依法需要听证、招标、拍卖、检验、检测、检疫、鉴定和专家评审的,所需时间不计算在本节规定的期限内),可通过电话、网站查询审批状态和结果。
查询电话:4000996938
查询网站:http:// kyqsb.mnr.gov.cn
二十二、申请材料示范文本



 

油气探矿权

 

变 更

延 续    申请登记书

保 留

 

 

 

项目名

江苏**盆地**地区油气勘查               

原项目名称

江苏**盆地**地区油气勘查、江苏**盆地**地区油气勘查                           

原勘查许可证号

020000**20***    020000**30***         

申请人

中国石油化工股份有限公司         (签章)

勘查单位

中国石油化工股份有限公司****     (签章)

填表时间

201*-**-**                             


填  表  说  明 

1. 项目名称:由项目所在省(自治区、直辖市)名(跨省需用简称)或所在海域名+盆地名+二级构造单元或勘查作业区块名称+勘查矿种(既有石油又有天然气的简写为油气、其他写全称)+勘查组成。例如:内蒙古二连盆地固阳凹陷油气勘查、南海珠江口盆地流花06区块天然气勘查。探矿权保留项目,填写申请保留的原探矿权名称。
2. 原项目名称:填写原勘查许可证上项目名称。合并探矿权的,填写所有原勘查项目名称,中间用“、”分隔。
3. 原勘查许可证号:填写原勘查许可证上勘查许可证号。合并探矿权的,填写所有原勘查许可证号,中间用“、”分隔。
4. 申请人:按探矿权申请人企业营业执照或事业单位法人证书注册名称填写。
5. 勘查单位:承担勘查作业项目的施工单位,与企业营业执照或事业单位法人证书注册名称一致。
6. 探矿权变化过程:指自探矿权首次设立至目前的历次变化情况。探矿权变化过程要根据勘查项目追溯填写项目纵向变化历程,不填写横向其它相关项目。
7. 上一持证期实物工作量及成果:指原项目在上一持证期间实物工作量完成情况及成果。
8. 本次申请类型:在(  )中划“  ”选择本次探矿权申请为延续、变更或保留。其次数应按延续、变更或保留的次数计算,只计算纵向变化次数,不计算横向变化次数。
9. 变更内容:申请探矿权变更的填写此栏。根据实际情况选择填写探矿权变更的情形,可多选。
10.申请理由:指申请探矿权延续、变更或保留的原因。
11.勘查矿种:申请勘查的主矿种。原则上应按照《矿产资源法实施细则》附件“矿产资源分类细目”中的矿种填写。油气包括石油、天然气及页岩气等。
12.项目性质:按自营项目、涉外项目两大类填写。
13.增列矿种:按实际情况填写,应与项目名称中的矿种相对应。
14.取得方式:根据探矿权实际取得方式填写,类型包括申请在先、招标、拍卖、挂牌、协议出让及转让项目。
15.地理位置:指勘查项目所在的省(自治区、直辖市)、地(市)、县级的行政区划名称。勘查范围跨县级以上行政区域的,应填写所跨的全部省(自治区、直辖市)、地(市)、县级的行政区划名称。
16.基本区块:实际申请的基本区块数;1/4区块:实际申请的1/4区块数;小区块:实际申请的小区块数。
17.申请期限:按实际填写。
18.勘查年度:实际勘查年度,不是自然年度。
19.统一社会信用代码(申请人):填写探矿权申请人统一社会信用代码或组织机构代码,应与申请人企业营业执照或事业单位法人证书一致。
20.法定代表人:应盖法定代表人签章。
21.经济类型:企业法人根据营业执照证载的类型填写;事业单位根据事业单位法人证书填写。
22.地址:按探矿权申请人企业营业执照或事业单位法人证书注册地址填写。
23.统一社会信用代码(勘查单位):填写勘查单位统一社会信用代码或组织机构代码,应与勘查单位企业营业执照或事业单位法人证书一致。
24.勘查单位地址:按勘查单位企业营业执照或事业单位法人证书注册地址填写。
25.矿业权出让收益(价款)及缴纳方式:按自然资源主管部门确定的矿业权出让收益(价款)及缴纳方式填写。
26.工作人员配备:勘查单位直接承担项目任务的各类技术人员的专业、职称及数量。注意要与申请项目的实际工作量匹配。
27.申请勘查期拟开展主要实物工作量:开展勘查项目投入的主要勘查手段及设计的工作量。如:二维地震、三维地震、探井、试油试采、其他物化探、分析测试、综合研究等。实物工作量要与勘查投入相匹配,且要与勘查实施方案相一致。
28.备注:可填写如使用费减免等情况。


 

探矿权首次

设立情况

设立时间

****/**/**


勘查许可证号

020000**10***


探矿权变化过程

勘查许可证号

有效期限

变化原因


020000**10***

****.**.**-****.**.**

探矿权新立


020000**20***

****.**.**-****.**.**

探矿权变更


020000**30***

****.**.**-****.**.**

探矿权延续


020000**20***

****.**.**-****.**.**

探矿权变更


020000**20***

****.**.**-****.**.**

探矿权变更


020000**20***

****.**.**-****.**.**

探矿权变更


上一持证期实物工作量及成果

上一持证期间该区实施三维地震勘探**平方千米,二维地震勘探**千米,完成探井**口,进尺**万米。

通过转变油气勘探思路,积极探索新领域和新类型,通过复杂断裂带构造样式、油气输导条件、成藏主控因素、隐蔽圈闭地质建模、储层预测等综合研究,不断加大新区、新类型圈闭探索力度,相继发现了**、**、**、**等多个油藏及含油构造。发现、落实**圈闭**个,圈闭面积**平方千米。


本次申请类型

变更(√)

第7次变更

变更内容

√扩大勘查范围(含合并探矿权)

□缩小勘查范围(含分立探矿权)

□改变勘查工作对象(勘查矿种)

□改变探矿权人名称或地址

□转让探矿权

□其他内容探矿权变更


延续(  )

第  次延续


保留(  )

第  次保留


申请理由

为便于整体部署、研究,将地理位置相邻的江苏**盆地**凹陷**地区油气勘查和江苏**盆地**地区油气勘查两项目范围全部合并,变更前两项目面积分别为**平方千米、**平方千米,变更合并后的探矿权面积**平方千米。


勘查矿种

石油天然气

项目性质

自营

增列矿种


取得方式

申请在先

地理

位置

江苏省**市**县、**县、**县、**县,**市

基本区块

**个

1/4区块

**个

小区块

**个

总面积

**  km2

申请期限

**年**月**日至**年**月**日共**个月

所在行政区

江苏

计  划  勘  查  投  入  (  万  元  )

勘查年度

18

19

20

21

22

23

24

总计

资金

****

****

0

0

0

0

0

****

(万元)

资金来源

中央

地方

企业

外商

个人

其它

合计

0

0

****

0

0

0

****

申请人

统一社会信用代码

**********

法定代表人

(签章)

经济类型

股份有限公司

地址

北京市朝阳区朝阳门北大街22号

邮政编码

100029

电话

010-********

联系人

***

开户银行

**********

帐号

**********

勘查单位

统一社会信用代码

**********

地址

江苏省**市**路**号

如本项目有外方合作公司,请填写以下信息:

外方合作公司

公司名称


通讯地址


矿业权出让收益(价款)及缴纳方式

**万元  **缴纳方式

工作任务及主要目的

工作任务:实施****,评价优选有利圈闭,实施**,进一步探索该区块的含油气性。

主要目的:整体部署、整体研究,实现外围地区油气新突破,实现多层系多领域立体勘探格局,为**油田寻找油气资源接替区。

工作人员配备

直接承担项目总人数**人,其中技术干部**人,教授级高级工程师**人,高级工程师**人,工程师**人,初级职称**人。工人**人.技术人员的专业门类有:石油地质、物探、钻井、测井、矿权、油藏工程、计算机工程等。专业技术门类配备齐全。

 

申请勘查期拟开展主要实物工作量

未来*个勘查年度计划部署三维地震**平方千米;钻探井**口,进尺**万米。

勘查范围示意图与极值坐标


极值坐标:东经             至             ,北纬           至

 


 


勘查登记拐点坐标及区块编号表

江苏**盆地**地区油气勘查

序号  各区序号  经度  纬度           序号  分级序号  区块号



油气探矿权

 

转让申请书

 


项目名称
四川**盆地**地区天然气勘查            
 
转让申请人
**************公司              (签章)
 
受让人
**************公司              (签章)
 
填表时间
201*-**-**                            
 


填  表  说  明

 

1. 项目名称:申请转让的勘查许可证上登记的项目名称。

2. 转让申请人:即探矿权人。

3. 统一社会信用代码(转让申请人):填写转让申请人统一社会信用代码或组织机构代码,应与转让申请人企业营业执照或事业单位法人证书一致。

4. 法定代表人:应盖法定代表人签章。

5. 经济类型:企业法人根据营业执照证的类型填写;事业单位根据事业单位法人证书填写。

6. 地址:按企业营业执照或事业单位法人证书注册地址填写。

7. 探矿权获得时间及方式:指转让申请人获得该探矿权的时间及方式。“方式”指通过申请在先、招标、拍卖、挂牌、协议出让及转让等。

8. 统一社会信用代码(受让人):填写受让人统一社会信用代码或组织机构代码,应与受让人企业营业执照或事业单位法人证书一致。

9. 探矿权转让原因和方式:“转让方式”可填出售、作价出资等。

10.地理位置:即勘查许可证上登记的地理位置。

11.勘查工作主要进展:如在勘查区内发现了可供进一步勘查或者开采的矿产资源,有关情况可在此栏中反映。

12.矿业权出让收益(价款)缴纳方式:按国土资源主管部门确定的缴纳方式填写。

13.受让目的:填写“继续勘查”或“申请采矿权进行采矿”。

14.受让人资质条件:按应达到的规定要求填写。

15.统一社会信用代码(勘查单位):填写勘查单位统一社会信用代码或组织机构代码,应与勘查单位企业营业执照或事业单位法人证书一致。

16.勘查单位名称:承担勘查作业项目的施工单位,与企业营业执照或事业单位法人证书注册名称一致。

17.勘查单位地址:按勘查单位营业执照中的注册地址填写。

18.转让申请人上级主管部门意见:主管部门指资产行政主管部门,若申请人无上级主管部门,此栏填写“无上级主管部门”。


转让申请人

统一社会信用代码

**********

法定代表人

签章

经济类型

事业单位

地    址

**省(自治区、直辖市)**地(市)**县(区)**

电    话

**********

传  真

**********

邮政编码

******

开户银行

**********

帐  号

**********

探矿权获得

时间及方式

**年**月**日 **取得方式

探矿权转让

原因及方式

转让原因:因***原因转让;转让方式:出售/作价出资/划转等

勘查许可证

证    号

020000*******

发证机关

**部

勘查面积

** km2

地理位置

**省(自治区、直辖市)**地(市)**县(区)**

有效期限

自**年  **月  **日至**年  **月  **日

转让合同中的探矿权转让价格

**万元

已完成的

勘查投入

**万元

勘查资金来源

**万元

应缴纳的探

矿权使用费

**万元

经有关部门批准减免的探矿权使用费

**万元

实际缴纳的探矿权使用费

**万元

应缴纳的矿业权出让收益(价款)

**万元

经有关部门批准减免的矿业权出让收益(价款)

**万元

实际缴纳的矿业权出让收益(价款)

**万元

探矿权属

有无争议

有/无

矿业权出让收益(价款)缴纳方式

**万元

 **缴纳方式

勘查

 

工作

 

主要

 

进展

 

情况

1.勘查成果情况

2.资源储量情况

统一社会信用代码

**********

法定代表人

(签章)

经济类型

国有企业

地    址

**省(自治区、直辖市)**地(市)**县(区)**

电    话

**********

传  真

**********

邮政编码

******

开户银行

**********

帐  号

**********

受让

目的

继续勘查/申请采矿权进行采矿

准备投

资规模

*** 万元

受让人

的资质

条件

注册资金、人员情况、技术及其他资质条件情况等

勘查

单位

情况

统一社会信用代码

**********

名  称

**********

地  址

**省(自治区、直辖市)**地(市)**县(区)**

电  话

**********

传  真

**********

邮政编码

******

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(印章)    年    月   日  

 






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