围手术期出血管理中的凝血支持
出血是围手术期死亡的一个主要原因。在围手术期，损害控制手术和大量输血方案（MTPs）是临床上用于管理大出血病人的治疗方法。大量输血被任意定义为在24小时内接受10个或更多的红细胞单位。MTPs包括血液成分或全血，以及凝血因子浓缩物，包括凝血酶原复合物（PCCs）和纤维蛋白原，并且通常基于出血管理算法，可能包括氨甲环酸，一种抗纤维蛋白溶解剂。为了指导出血管理，凝血监测包括常规凝血测试（如血小板计数、凝血酶原时间和纤维蛋白原水平），和/或粘弹性测试（VET）。此外，止血支持被用来优化止血，同时外科医生纠正特定部位的出血，这种策略需要多个临床医生、血液服务和院内物流之间的协作。在本综述中，我们将研究围手术期出血时止血管理的治疗方法。
纤维蛋白原的来源、剂量和时间？
纤维蛋白原是形成血块的关键止血因子，它被凝血酶转化为不溶性纤维蛋白，随后被XIII因子交联（图1）。指南建议在出血期间使用纤维蛋白原浓缩物或冷冻沉淀物将纤维蛋白原补充到1.5-2g/L的水平。纤维蛋白原的来源取决于具体国家的可用性和当地的协议。最近的一项心脏手术随机临床试验（RCT）报告说，使用冷冻沉淀或浓缩纤维蛋白原没有任何差别。然而，没有RCT数据支持首选的纤维蛋白原来源、剂量、最小目标纤维蛋白原水平以及在活动性出血期间补充纤维蛋白原的时机。
图1 围手术期出血管理中的凝血支持。围手术期出血管理中凝血支持的目标是促进血块形成。一次性凝血形成的成分是纤维蛋白原，由纤维蛋白原浓缩物和/或低温沉淀物补充，血小板可由血小板输注补充，并由钙质补充激活。对于二次凝血过程，钙、输血浆和凝血酶原复合物浓缩物的使用可以促进凝血酶和纤维蛋白的形成，进一步稳定血块的形成。值得注意的是，低温沉淀物比大多数纤维蛋白原浓缩物含有更多的FXIII。通过凝血酶激活的FXIII交联纤维蛋白单体，形成纤维蛋白聚合物网络。红细胞通过改变其形状进一步增强了血凝块的稳定性。有一些证据表明，输血浆在补充凝血因子的同时，还能保护内皮糖复合物的释放，限制过多的血块形成。最后，氨甲环酸通过结合血浆蛋白原的赖氨酸基团限制血浆蛋白原转化为血浆蛋白，减少纤维蛋白溶解反应。
离子钙：只是抵消了柠檬酸血制品？
离子钙是凝血的关键（图1）。在MTPs期间快速输注柠檬酸血制品会急性降低离子钙，抑制钙依赖性凝血因子。指南建议在复苏过程中保持正常的钙血症。值得注意的是，大多数凝血试验都需要重钙化，这一考虑掩盖了复苏过程中可能发生的钙耗竭和低钙血症。
PCCs和因子浓缩物
PCCs一般包含因子（F）II、VII、IX、X，以及不同水平的蛋白C、S和抗凝血酶（图1）。PCCs是为维生素K拮抗剂的逆转而开发的，并越来越多地用于围手术期的出血管理。尽管PCC可以纠正围手术期的凝血病，但由于潜在的血栓风险，人们对其安全性表示担忧。其他使用的浓缩因子包括重组FVIIa和XIII因子，它们被用于难治性出血的标签外，但不被指南推荐。
氨甲环酸
多项创伤试验报告显示，在严重受伤的病人中早期使用氨甲环酸（TXA）抗纤维蛋白溶解的好处。然而，尽管它被广泛使用，但由于可能增加血栓栓塞的风险，对严重的（孤立的）创伤性脑损伤和胃肠道出血的使用仍有争议。在创伤患者中，有人担心在表现出纤维蛋白溶解停滞的患者中使用TXA，这是基于观察数据报告TXA与纤维蛋白溶解停滞和死亡率有关的考虑。然而，在欧洲指南中，TXA是常规使用的。
血浆输注：容量还是凝血支持？
血浆输注是MTP的一个组成部分，包括从男性捐赠者那里获得的新鲜冷冻血浆(FFP)或从收集的血浆池中获得的溶剂去污血浆(SDP)，这些血浆经过处理以去除包膜病毒、微粒子和其他污染物。目前缺乏比较围手术期出血的血浆产品的大型RCT。血浆不能纠正凝血时间，但可以在大量容量复苏时最大限度地减少内皮病变，这是使用血浆的一个重要理由。在一项心胸外科试验中，SDP显示出比FFP更少的syndecan-1释放。输血浆的缺点是与输血相关的急性肺损伤（TRALI）、循环系统超负荷、细菌污染和超敏反应有关。
血小板作为主要成分
血小板是止血的关键。根据MTPs，最初使用红细胞（RBC），然后是血浆和血小板。在创伤性出血中，务实、随机的最佳血小板和血浆比例（PROPPR试验）报告了血小板与红细胞的比例在1:1和1:2之间，所使用的两种比例在死亡率上没有差异。此外，评估创伤患者输注血小板的时机和剂量的试验也很缺乏。目前，人们正在研究冷储存的血小板，因为它们的储存时间延长，在围手术期出血方面的研究越来越多。目前的研究还在评估合成血小板样颗粒作为异体血小板输注的潜在替代品。
红细胞：不仅仅是为了输送氧
RBC在融入形成的血块时变成多面体形状，这已被证明可以最大限度地提高血块强度。RBC与血小板、纤维蛋白原、Von Willebrand因子和FXIII相互作用，以优化血块的形成；然而，它们在凝血中的作用在出血管理中常常被忽视。
逐步实现个体化的凝血支持
目标导向治疗
MTPs为围手术期的出血管理提供支持，尽管还需要更多的策略。除了程序性干预和手术出血修复外，目标导向治疗也越来越多地用于大出血。作为这一策略的一部分，VET指导下的输血策略一直在减少心胸外科病人的异体血液用量。然而，在肝移植手术中，比较VET与传统凝血测试指导输血支持的研究显示，结果不一。在最近的一项VET指导下的肝移植手术研究中，红细胞和FFP的输注减少了，血小板的输注没有差异，但冷冻血浆的使用却增加了。据报道，在创伤引起的出血后，与传统的凝血功能检测相比，使用VET的输血策略也可以降低死亡率。然而，采用VET增强凝血支持的输血策略并没有改善生存率或减少对MTP的需求。大多数关于VET与传统凝血检测相比的研究都采用了流程方法；然而，其好处可能是由于采用了基于证据的、流程的出血管理方法，避免了任何经验性的血制品管理。获得性凝血病和活动性出血的患者可能从作为既定算法一部分的目标导向的凝血支持中获益最大。
Take‑home messages
目前，围手术期出血管理包括MTPs、TXA、VET指导的输血算法和潜在的因子浓缩物等多模式方法。由于持续的血液短缺，浓缩因子是促进止血的一个重要的替代治疗方法。对异体血产品的额外修改，包括冷存血小板，可能提供更多的关键止血因子。正在进行的优化我们目前在活动性出血期间的输血和凝血支持策略的努力继续得到评估。围手术期出血管理的未来可能是个性化的，正在进行的其他研究将指导我们的治疗方法。
来源：Coagulation support during perioperative bleeding management.Intensive Care Med.斌哥话重症.
书籍广告
常规皮试假阳性率达94.1%？“青霉素过敏史”主诉患者规范化青霉素过敏检测
认识第五生命体征：血氧饱和度( SO2 )！SpO2≠SaO2？
扩张钳式（PORTEX Griggs） 经皮气管造口技术（图文+视频)
经皮气管切开术（手术步骤、注意事项、术后护理）（图文+视频)
我国首部急救科普三维动画视频---心肺复苏，学会可救人一命！
自动体外除颤器(AED)如何操作？非常简单，3分钟视频学会！
CT和腰椎穿刺正常的爆裂样头痛患者没有必要进行更深入检查吗？
以单侧胸腔积液入院，发现多浆膜腔积液，这种鉴别诊断你还记得吗？
47岁女患者，长期透析-发热-左下肢疼痛-肺内结节，原因何在？
点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。