机械通气相关性肺炎能否与医院获得性肺炎完全分离
机械通气相关性肺炎能否与医院获得性肺炎完全分离
2016年美国感染疾病协会(IDSA)/胸科学会(ATS)联合制定的指南强调狭义的医院获得性肺炎(HAP)与机械通气相关性肺炎(VAP)是完全不同的群体，临床表现、治疗方法均有较大差异，认为应作为不同的疾病来对待。对此观点，世界各国并未按IDSA/ATS的"引领"意见而响应。《中华结核和呼吸杂志》于2018年第41卷第4期发表了"中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)"[1]，该指南结合我国的实际情况，认为"VAP是HAP的特殊类型"，即VAP仍包含在宏观HAP的定义之内，但也采用了"具有不同含义的、独立的HAP/VAP定义"。笔者参加了该指南的制定过程，对这种描述虽然有点儿保留意见，但基本上赞同。
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一、定义本身的问题
广义的HAP是与社区获得性肺炎(CAP)相对应，强调获得性肺炎的场所不同。既然如此，发生在医院内的包括VAP在内的肺炎就没有理由不属于HAP的范畴。在家庭机械通气较普通的欧美国家，也有发生在医院以外的VAP。所有的科学定义要求具有严谨性，那么发生在医院外的VAP是否要称为非医院获得性机械通气相关性肺炎(non－hospital acute ventilation associated phemonia)。如果将狭义的VAP仍包括在广义的HAP之内，就省去了众多麻烦，也更能满足中国人注重"咬文嚼字"的特点。笔者认为，要想让VAP彻底脱离广义HAP的范畴，至少要满足以下条件：即不是在医院内发生的，或者不是肺炎。
二、VAP是否一定比HAP的病情重
VAP是在建立人工气道机械通气48 h后发生的，一般需要机械通气的患者都应为重症患者。但要注意，VAP是先有机械通气后出现肺炎，机械通气的原因不是感染本身而是感染以外的原因，如慢阻肺等，病情重并不等于感染重。相反，如果狭义的HAP发展到需要机械通气的程度，虽然病情，特别是感染本身已十分严重，却不能称为VAP，对具体患者来说，VAP并不一定都比HAP重，应采取个体化区别对待的策略。
另外，在我国临床经常收管那些应该在家庭进行机械通气(home ventilation)的、因各种原因所致的慢性呼吸衰竭而长期不能脱机的患者，如中枢神经系统病变及呼吸肌病变等。笔者所在的医院中连续机械通气十年以上的住院患者并不罕见，这些患者因为误吸等原因，往往反复发生肺炎，而大多数病情不重，病程短，治疗方法较简单，改善引流，短期应用能覆盖厌氧菌的药物往往很快治愈。按定义来讲，这样的患者也是"货真价实"的VAP，但病情却比大多数狭义的HAP还要轻。
国外指南最先提出的新概念并不一定都是正确的，更不可能都符合我国临床实际情况，我们不能不分青红皂白的急于照搬。在我国新发布的"中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)"[1]中特设了附录一节，对医疗护理相关性肺炎(VAOT)、早或晚发性HAP等概念提出了制定者批判性的独立见解，笔者认为，这种做法是可取的，也是必要的。
引用: 刘又宁. 机械通气相关性肺炎能否与医院获得性肺炎完全分离 [J] . 中华结核和呼吸杂志,2018,41 (7): 513-513. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.07.001
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