急诊脓毒症脑病临床诊疗及预后分析

目的    

探讨急诊科脓毒症脑病患者的临床诊疗及预后分析。

方法    

选取清华大学附属垂杨柳医院急诊科2020年1月至2021年12月收治的131例脓毒症脑病患者的病例资料，分为存活组和死亡组。采用logistic回归方法分析影响脓毒症脑病患者诊疗及预后的危险因素。采用受试者工作特征(ROC)曲线评价各项检测指标预测脓毒症脑病患者预后的价值。

结果    

死亡组平均动脉压(MAP)、pH水平低于存活组，血C反应蛋白(CRP)、肌钙蛋白T(TNI)、D-二聚体、乳酸、肌酐、急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)、序贯器官衰竭评分(SOFA)、使用呼吸机支持比例、使用血管活性药物比例高于存活组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。多因素logistic回归分析显示，APACHEⅡ评分(OR＝1.290，95% CI：1.121~1.485，P<0.001)、SOFA评分(OR＝1.447，95% CI：1.183~1.796，P<0.001)、使用血管活性药物比例(OR＝18.720，95% CI：4.486~78.108，P<0.001)可以预测脓毒症脑病患者预后，曲线下面积(AUC)分别为0.823、0.886、0.787。

结论    

高龄及基础脑疾患是脓毒症脑病发生的重要因素，APACHEⅡ评分、SOFA评分、使用血管活性药物使用比例可以预测脓毒症脑病患者预后。

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       昏迷是急诊科的常见疾病，患者往往不能准确提供病史，且发病特点为起病急、进展快、预后差，若不能及时准确判断昏迷病因，进行有效的救治，极有可能贻误患者的治疗时机，甚至危及生命。脓毒症脑病是由全身炎症反应引起的弥散性脑功能障碍^[1]，是急诊科昏迷的常见病因之一，也是主要的死亡原因。本研究通过分析脓毒症脑病患者的临床特征及预后，为其诊疗及预后评估提供思路，从而进一步提高脓毒症脑病患者的诊断率和生存率。

1.1　一般资料    

选取2020年1月至2021年12月于清华大学附属垂杨柳医院急诊科就诊的1 072例昏迷患者，剔除入院后24 h放弃治疗及资料丢失的患者20例及急性酒精中毒患者590例，纳入统计的昏迷患者462例，其中男241例，女221例，年龄19~97岁。均排除以下疾病：(1)精神抑郁状态昏迷；(2)癔病性假性昏迷；(3)晕厥等。462例昏迷病种主要为脑血管系统疾病152例(占32.9%)、脓毒症脑病131例(占28.4%)，其余依次为急性中毒、心血管系统疾病、内分泌系统疾病、恶性肿瘤晚期、消化道出血、肝性脑病。本研究将131例脓毒症脑病患者作为研究对象。脓毒症脑病目前缺乏统一的诊断标准，本研究定义为在脓毒症基础上，患者出现神经-精神症状，且排除脑炎、脑膜炎等中枢神经系统感染^[2]。脓毒症患者符合2016年第三次脓毒症和脓毒症休克定义会议制定的脓毒症诊断标准^[3]。

1.2　资料收集    

收集患者一般资料，包括年龄、性别、入院主诊断、病因、伴随症状、生命体征(体温、心率、呼吸频率最高值、血压最低值的平均动脉血压)、血常规、生化指标、D-二聚体、心肌酶谱、动脉血气pH值、乳酸等，根据患者当日最差数据计算序贯器官衰竭评分(SOFA)、急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)。统计是否存在呼吸机使用情况，是否存在血管活性药物使用情况等。

1.3　统计学处理    

应用SPSS 22.0软件进行数据分析。采用Kolmogorov-Smirnov法对计量资料进行正态检验，正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验分析；非正态分布的计量资料用M(Q1，Q3)表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以例数表示，采用χ2检验。将单因素分析中差异具有统计学意义的变量纳入回归方程，预后因素分析采用logistic回归分析。以P<0.05差异具有统计学意义。

2.1　基本资料    

脓毒症脑病为昏迷患者的主要病因之一，其病死率高达43.5%(57/131)，为最主要的死亡原因。脓毒症脑病患者发病时最常见的伴随症状及体征为发绀[42.0%(55/131)]，发热[35.1%(46/131)]，花斑[22.1%(29/131)]，心律失常[19.1%(25/131)]，血压偏低[17.6%(23/131)]。最常见的感染部位为肺部，好发年龄为75~90岁，随着年龄增长，病死率呈上升趋势，并且患有基础脑疾患病死率显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2　影响脓毒症脑病患者预后的单因素分析

将131例脓毒症脑病患者分为存活组及死亡组，其中存活组74例，死亡组57例。死亡组平均动脉压(MAP)、pH水平低于存活组，血C反应蛋白(CRP)、肌钙蛋白T(cTNI)、D-二聚体、乳酸、肌酐、APACHEⅡ评分、SOFA评分、使用呼吸机支持比例、使用血管活性药物比例高于存活组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.3　影响脓毒症脑病患者预后的多因素logistic回归分析    

根据单因素分析结果，将与脓毒症脑病患者预后有关的年龄、是否患基础脑疾患、MAP、CRP、肌酐、血cTNI、D-二聚体、动脉血pH、乳酸、APACHEⅡ评分、SOFA评分、使用呼吸机支持比例、使用血管活性药物比例等指标引入多因素logistic回归分析模型，同时列入受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积(AUC)。结果显示APACHEⅡ评分、SOFA评分、使用血管活性药物比例可以更好地预测脓毒症脑病患者预后(OR＝1.290、1.447、18.720)，预测预后的AUC分别为0.823、0.886、0.787，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3、图1。

图1    各项检测指标预测脓毒症脑病患者预后的受试者工作特征(ROC)曲线

       脓毒症脑病是急诊昏迷的主要病因之一，也是最主要的死亡原因，但由于感染症状隐匿，临床症状多样且缺乏特异性^[4]，经常被临床医生忽略，容易造成误诊误治或抢救失败。

       在对131例脓毒症脑病患者病例资料进行统计分析发现，脓毒症脑病导致的昏迷所占比例仅次于脑血管系统疾病，占比达28.4%(131/462)，这与以往的研究有所不同^[5]，但其病死率却高达43.5%(57/131)，远高于脑血管系统疾病，是导致昏迷患者死亡的主要原因^[6]。脓毒症导致昏迷的主要原因为脑组织低灌注及缺氧^[7]，脑血管舒缩范围较小，其血流灌注主要取决于动、静脉血压差。脓毒症早期脑血管代偿性舒张，脑灌注尚能维持，患者可能仅表现为轻度意识障碍，当脓毒症没有得到很好的纠正时，低灌注进一步加重时，血压下降，脑灌注不足更加明显，产生脑水肿，加上水电解质紊乱和酸碱失衡，代谢产物蓄积会进一步加重意识障碍，从而导致昏迷^[8]。本研究发现引起脓毒症脑病最主要的感染部位为肺部。肺部感染导致脓毒血症时容易导致呼吸衰竭^[9]，引起缺氧及CO2潴留，脑组织耗氧量很高，对缺氧非常敏感。缺氧和酸中毒均可导致血管内皮细胞损伤^[10]，使其通透性增高，同时使细胞ATP生成减少，造成Na+-K+泵功能障碍，进而导致细胞内Na+和H+浓度增加，加重细胞内酸中毒的同时由于细胞内Na+的增加，与细胞内Cl－结合成NaCl，引起细胞内渗透压升高，形成脑水肿，导致脑组织充血，水肿和颅压升高，压迫脑血管，进一步加重缺血缺氧，形成恶性循环，在患有基础脑疾患时，这种缺血缺氧会更加明显，导致严重意识障碍。本研究也证实这一观点，脓毒症脑病患者有基础脑疾患时，其发病率、病死率均高于平均水平。本研究发现脓毒症脑病好发年龄为75~90岁，且随年龄增长，病死率呈上升趋势，主要是由于老年患者有动脉硬化，即使脑灌注不足不明显，亦可出现明显的意识障碍^[11]，反之，如患者年轻且血管状态良好，脑对缺氧耐受性高，即便出现明显脑灌注不足，亦不会导致明显意识障碍。

       本研究通过对脓毒症脑病患者临床资料对比分析发现：存活组与死亡组MAP、CRP、肌钙蛋白I、肌酐、D-二聚体、动脉血pH值、乳酸水平差异有统计学意义。MAP与组织灌注相关，也与临床应用血管活性药物剂量密切相关^[12,13]。脓毒症脑病患者因细菌毒素作用可产生中毒性心肌炎；同时对心肌产生抑制作用，导致心肌收缩力减退，心排量减少，冠脉灌注不足，心肌缺血缺氧，造成严重心肌损伤，引起各种类型的心脏功能障碍，进一步加重脓毒症脑病患者病死率^[14]。在本研究中还发现，对于脓毒症脑病患者而言，肾脏不仅仅是受累器官，同时还可能是导致病情进一步恶化的因素^[15,16]。脓毒症发生时，血容量的迅速下降导致肾前性功能障碍，肾小球、肾小管受到细菌毒性损伤而引起肾性肾功能损伤^[17]，肾功能受损，形成恶性循环，是脓毒症脑病患者死亡的重要因素。而乳酸作为全身组织缺氧程度与灌注的指标，与脓毒症患者预后明显相关^[18]。本研究中，无论单因素还是多因素分析，结果均显示：APACHEⅡ评分、SOFA评分、使用血管活性药物比例是脓毒症脑病患者死亡的危险因素，可以很好地预测脓毒症脑病患者预后。

       综上所述，脓毒症脑病是临床昏迷的主要病因之一，也是最主要的死亡原因，多以肺部感染为主，由于起病隐匿，且患者多合并基础脑疾患，容易漏诊、误诊为急性脑血管疾病，增加患者病死率，因此在接诊昏迷过程中，如患者出现用急性脑血管疾病不能解释的症状和体征时，如发热、发绀、花斑、心律失常、低氧血症及低血压，均需完善检查，排除感染性疾病导致的脓毒症脑病。同时APACHEⅡ评分、SOFA评分、血管活性药物使用比例可以很好地预测脓毒症脑病患者预后，临床医师应引起重视。