心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年）
心力衰竭（心衰）是严重危及生命的临床综合征，具有发病率高、病死率高、再住院率高的特点，减轻由其造成的社会经济负担已成为全球公共卫生的重要优先事项。随着我国社会经济发展、城镇化进程及人口老龄化加剧，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压、糖尿病、肥胖和脂质代谢紊乱等慢性病的发病率呈上升趋势，使得处于心血管事件链末端的心衰患病率随之上升，带来巨大的公共卫生负担。
通过对2017年我国5 000万城镇职工医疗保险数据的分析发现心衰按年龄标化的患病率为1.10%，25~64岁、65~79岁、≥80岁人群分别为0.57%、3.86%、7.55%，估计现有心衰患者1 210万；心衰发病率为275/10万人年，25~64岁、65~79岁、≥80岁人群分别为158/10万人年、892/10万人年、1 655/10万人年，每年新发心衰300万例［1］。一项2012—2015年的调查显示我国≥35岁人群中左心室收缩功能障碍［左心室射血分数（LVEF）<50%］者占1.4%，中/重度左心室舒张功能障碍者占2.7%［2］。《中国心血管健康与疾病报告2021》显示我国有高血压患者2.45亿、糖尿病患者1.3亿、冠心病患者1 140万、心脏瓣膜病患者2 500万、心房颤动（房颤）患者1 200万［3, 4］，面临着心衰危险因素持续流行和人口老龄化的双重压力，预计心衰的疾病负担将持续增加。因此，加强人群心衰筛查，对心衰高危人群及患者进行早期干预，延缓心衰进展，对于我国心衰整体防控至关重要。基于此，中国老年医学学会心电与心功能分会、中国心衰中心联盟专家委员会和中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会共同组织专家，根据国内外最新循证医学证据、参考相关指南、结合我国国情及临床实践，撰写了本共识，以促进临床上对心衰预防的重视，加强对临床前心衰患者和心衰患者的早期诊断，尽早给予现有相关指南推荐的治疗，从而降低心衰发病率和病死率。
推荐心血管专科医师及有条件的基层医疗卫生机构的全科医师使用本共识，如条件不允许，可根据本共识建议可疑的高危人群去心血管专科或上级医院进行早期心衰筛查。
（一）心衰的定义和分类
心衰是各种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使得心室收缩和/或充盈发生障碍，在静息或运动时出现心输出量下降或心腔内压力升高，从而引起的一组复杂的临床综合征，主要表现为活动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。根据LVEF水平可将心衰分为4类，即射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF），详见表1。
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（二）心衰的发展阶段 多个国家或地区的相关指南推荐将心衰的发展过程分为4个阶段，即A阶段（有心衰危险）、B阶段（临床前心衰）、C阶段（症状性心衰）和D阶段（晚期心衰），强调了心衰重在预防的概念［5, 6］。 心衰一级预防包括：对A阶段患者进行心衰危险因素的干预；对B阶段患者治疗心衰危险因素和器质性心脏病，预防症状性心衰的发生；对C、D阶段患者应遵循现有心衰指南进行治疗与管理，以降低心衰患者的死亡率和再住院率。详见表2。
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常见的新发心衰预测模型包括Framingham心衰风险评分、Health ABC心衰评分、ARIC风险评分和PCP-HF模型等（附件1）。 Framingham心衰风险评分可用于预测冠心病、高血压以及心脏瓣膜病患者4年内心衰发生风险，纳入的变量包含年龄、收缩压、心率、心电图提示左心室肥厚、冠心病、心脏瓣膜病及糖尿病［23］。 Health ABC心衰评分可用于预测老年人群5年内心衰发生风险，纳入的变量包含年龄、冠心病、吸烟、收缩压、心率、血糖、血肌酐、血白蛋白和左心室肥厚［24］。 ARIC风险评分可用于预测中老年人群10年心衰发生风险，其中简约模型纳入的变量仅有年龄、性别、种族和N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP），预测性能与已有评分模型及纳入更多因素的评分模型有可比性［25］。 PCP-HF模型提供了无心血管疾病人群的10年心衰风险方程，纳入的变量包括年龄、血压（治疗后或未治疗）、空腹血糖（治疗后或未治疗）、BMI、胆固醇、吸烟及QRS波宽度［26］。 利用上述模型预测心衰发生风险，有助于使医护人员及患者重视心衰的预防，促进心衰的早期筛查。但目前尚缺乏针对中国人群的心衰预测模型。 书籍广告
心衰筛查依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查及功能检查，完整准确的病史采集和全面仔细的体格检查是心衰筛查的基础。本共识中心衰筛查主要是指在有心衰风险的人群（A阶段）中早期检出已进展至临床前心衰或症状性心衰的患者（B/C阶段）。 （一）症状和体征 心衰的临床表现可分为典型、非典型、特异、非特异，详见表3。
书籍广告 心衰的主要症状是呼吸困难、运动耐量下降，伴或不伴肺循环、体循环淤血。由于心衰的代偿程度和受累心室不同，患者的症状及体征个体差异较大，代偿良好的心衰患者可以无症状和体征。劳力性呼吸困难最常见，俯身呼吸困难则容易被忽略，即患者在身体前倾时出现呼吸急促，与俯身时回心血量增加有关，提示可能存在液体潴留。 对诊断为临床前心衰的患者（B阶段），应每年评估1次，详细询问病史和进行体格检查，以明确是否进展到症状性心衰阶段（C阶段），若有症状，应尽快就诊。 （二）心电图 心衰患者通常有心电图异常表现，完全正常的可能性极低。心电图可提供陈旧性心肌梗死、心肌缺血、左心室肥厚、心房扩大、心肌损伤、心律失常、心脏不同步等信息，对发现危险因素和心脏结构改变有重要的提示价值。异常的高电压或低电压、传导异常、复极异常和右心室波形改变提示可能存在遗传性心肌病。
（三）利钠肽 B型利钠肽（BNP）或NT-proBNP检测被推荐用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断以及严重程度及预后评估。BNP/NT-proBNP可作为心室功能障碍的筛查指标，是新发心衰的独立预测因子。 若A阶段患者BNP/NT-proBNP持续升高，且无其他原因可解释，则提示病情进展为B阶段。BNP/NT-proBNP可预测B阶段患者进展为C阶段、发生心血管事件和死亡的风险。 对于有心衰症状的患者，建议将血浆BNP/NT-proBNP浓度作为初始诊断检测。BNP<35 ng/L或NT-proBNP<125 ng/L时通常可排除心衰，阴性预测值为0.94~0.98。 高水平的BNP/NT-proBNP通常预示预后不佳。对于有心衰风险的人群，即使无症状也可通过检测BNP/NT-proBNP指导干预策略。STOP-HF研究显示，对BNP≥50 ng/L的有心衰风险的患者进行超声心动图检查，再由家庭医生和心血管专科医师进行协作管理，可降低复合终点（左心室收缩功能障碍、舒张功能障碍和症状性心衰）的发生率［27］。前瞻性队列研究显示，NT-proBNP≥125 ng/L对老年非心衰住院患者的预后特别是再住院和心血管事件具有较好的预测价值，测定NT-proBNP水平有助于快速识别远期预后不良的老年高危人群［28］。 多种心血管和非心血管疾病可导致BNP/NT-proBNP水平升高，这可能降低其诊断心衰的准确性，常见的影响因素为房颤、高龄和肾功能不全，详见表4。而在肥胖患者中，BNP/NT-proBNP水平可能降低。
（四）心肌损伤标志物 心肌损伤标志物主要包括肌钙蛋白T（TnT）和肌钙蛋白I（TnI）。在没有心肌缺血或冠状动脉疾病的情况下，心衰患者血高敏TnT/TnI水平也会升高。TnT/TnI持续升高可能是B阶段心衰患者存在心肌受损和心脏负荷增加的标志，可能预示着心衰的发展，但需要仔细评估患者的病情，除外其他可能引起TnT/TnI升高的原因（如急性心肌梗死、心肌炎）。 （五）超声心动图 经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法。用于心衰风险人群筛查时，需重点关注与心衰发生风险相关的指标，详见表5。超声心动图检查心脏结构和/或功能障碍是诊断B阶段心衰的重要依据。因对专业操作人员和设备的依赖性较强，且耗时较长，建议对人群进行大规模筛查时采用两步法，即生物标志物或心电图阳性结果在前，超声心动图检查在后［5，29, 30］。然而，在心衰风险更高的群体中，如接受化疗或免疫治疗的肿瘤患者［31］、年龄≥65岁的A阶段心衰患者，则推荐更积极地直接行超声心动图检查。
心肌组织斑点追踪评估左心室整体纵向应变可更早地发现心脏收缩功能下降，对心衰风险预测价值更高，可在有条件的中心开展。临床高度怀疑HFpEF，但静息超声心动图和BNP/NT-proBNP不能确诊心衰时，推荐进一步行运动负荷超声心动图，以检出运动后诱发的左心室充盈压升高［运动峰值时二尖瓣口舒张早期血流速度（E）/二尖瓣环舒张早期运动速度（e′）≥15，或三尖瓣反流速度>3.4 m/s］以帮助明确心衰诊断［17，32］。 掌上超声心动图的图像质量高、便于携带，是一种更具前景的心衰筛查手段。有一定医学背景的人员经短期培训后有可能做到定性和半定量判读心衰筛查的重点指标，对于在社区高危人群中筛查B/C阶段心衰患者具备一定可行性，可作为心衰筛查的第1步［29］。 （六）X线胸片 对疑似急性新发心衰患者应行胸片检查，以识别/排除肺部疾病或其他原因引起的呼吸困难，提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心衰。
（七）心衰早期筛查流程 心衰早期筛查分为3步。第1步，根据有无心衰危险因素，识别A阶段患者（诊断标准见表2）；第2步，A阶段患者若无心衰症状和体征，应进行利钠肽和超声心动图检查，以明确是否为临床前心衰（B阶段）（诊断标准见表2、5）；第3步，A、B阶段患者，若有疑似心衰症状和/或体征，应进行利钠肽和超声心动图检查，以明确有无心衰（诊断标准见表1），以及心衰的病因、分类、合并症。详见图1。
心衰预防的重点在于庞大的A阶段和B阶段人群（图2）。对于有心衰风险（A阶段）的人群，应按照现有指南监测和控制血压、心率、血糖、血脂等危险因素，定期进行随访；对于临床前心衰（B阶段）人群，应适当增加随访频率，随访时需注意评估活动耐力，定期复查利钠肽和超声心动图，监测心脏结构和功能变化，以便尽早识别心功能下降和症状性心衰患者。
（一）改善生活方式 建立和维持健康的生活方式，如规律运动、控制体重、保持饮食营养均衡和避免吸烟，有助于降低心衰风险［5，39, 40, 41］。具体措施详见表6。
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