慢性阻塞性肺疾病患者的合理氧疗
慢性阻塞性肺疾病患者的合理氧疗
在各种疾病的治疗，尤其是危重症患者，如慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)急性加重期的抢救中，氧疗具有十分重要的作用。氧疗作为一种治疗手段，在使用时需要制定明确的治疗方案，包括适宜的吸入氧浓度(FiO2)、持续吸氧时间及明确的氧疗目标。长期以来，临床氧疗中存在很大的随意性和不规范，在慢阻肺的治疗中亦是如此。临床医师对过度氧疗可能发生的不良反应和危害常常心中无数，认识不足，重视不够，对于过度氧疗的危害缺少必要的评估和随访，氧疗过程中存在无限期延长氧疗时间、治疗中随意或无限增大FiO2或氧流量的现象。
一、合理氧疗在慢阻肺治疗中的地位
慢阻肺患者由于种种原因很容易发生长期缺氧，其发病机制包括肺泡通气不足、肺通气/灌注(V/Q)比例失调和弥散功能障碍。缺氧会对机体造成不同程度的危害，包括使肺血管的阻力增加、肺动脉高压、慢性肺源性心脏病、心力衰竭、红细胞增多血液黏稠度升高引起心脑血管疾病，还可造成营养不良。这些危害均可使患者生存率降低，因此大家历来都强调和重视其氧疗问题。
二、稳定期慢阻肺患者家庭长程氧疗的指征、方法、注意事项及随访评估。
有关稳定期慢阻肺患者长程氧疗的指征、方法、注意事项等，国内外文献已有明确介绍[1,2,3,4]，本文不再复述。2017年慢阻肺全球倡议(GOLD)对于稳定期慢阻肺患者长程氧疗的指征没有新的改动，但是指出稳定期、休息时或者运动诱发的中度缺氧的慢阻肺患者长程氧疗并不能延长寿命，也不能延长距首次住院的时间，对于可以测定的预后没有持续明确的益处[3]。
三、慢阻肺急性加重期患者的氧疗问题
与稳定期慢阻肺患者相比，慢阻肺急性加重期患者的氧疗就显得更加迫切和重要。对其氧疗指征原则、目标、方法，国内相关文献中均有明确规定：氧疗是患者治疗的重要组成部分；应调节氧流量以改善患者的低氧血症，保证动脉血氧饱和度(SaO2)在88%～92%为目标，氧疗30～60 min后应该复查动脉血气分析以确定氧合满意，而没有CO2潴留和酸中毒[3]。目前专业的指南推荐，只有当患者SaO2<88%时才给予氧疗，氧疗目标同样为SaO2在88%～92%；对于反复发生高碳酸血症、呼吸衰竭者，推荐治疗目标以前一次急性加重病情趋于稳定的动脉血气分析结果为基础；对于先前发生过高碳酸血症、呼吸衰竭者，院前治疗可用4 L/min、院内治疗可用2～4 L/min鼻导管给氧，初始治疗目标为SaO2在88%～92%，如果SaO2>92%，应及时调低FiO2[3]。
对于单纯的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者来说，夜间给氧可以消除或减轻低氧血症，然而并不能降低呼吸暂停低通气指数和改善白天过度嗜睡，也不能改变夜间血压水平。至于夜间氧疗对慢阻肺合并OSAHS(即重叠综合征)患者的作用目前尚缺乏研究，只能作为无创通气的辅助治疗措施。
四、慢阻肺急性加重期氧疗处方的执行情况
临床上应把氧气看作一种常用的药物，对氧气的应用也必须仔细斟酌，特别是对于那些有可能发生Ⅱ型呼吸衰竭、高碳酸血症的患者。近年来许多国际性团体均提倡处方氧疗，旨在减少相应的危险[5,6]。尽管如此，已经公开发表的资料显示临床实际情况与指南要求相距甚远[7]。Susanto和Thomas[8]回顾性研究了150例慢阻肺患者，其中124例有脉搏血氧饱和度(SpO2)记录，40例SpO2<88%；在救护车运输过程中123例接受氧疗，其中111例为高流量吸氧，只有12例氧疗符合推荐的FiO2<28%，54例FiO2>28%；在急诊科112例接受氧疗，其中68例为高流量吸氧，71例发生高碳酸血症；在急诊科35例FiO2>28%，最后共有53例行无创通气。7例转入重症监护病房，10例死亡。结果显示由于氧疗不规范，多数患者预后不良。Joosten等[9]也有类似报道。然而，近年来情况稍有好转。Roberts等[10]于2010—2011年进行了一项大型调查，他们对于16 018例住院的慢阻肺急性加重期患者(来自13个欧洲国家)的氧疗情况进行调查评估，结果85%符合GOLD要求，即氧疗后PaO2>60 mmHg或SPO2>90%；然而，尚有1 623例(10.1%)患者住院过程中接受过高流量吸氧或未吸氧(即使缺氧)。因此Pilcher和Beasley[11]指出目前对于所有急症患者常规地、不加选择、不加区别地给予高浓度吸氧是一种顽固的习惯势力。但目前国内尚缺乏此类系统调查。
五、高浓度吸氧的危害
高FiO2可以对肺脏及其他器官造成危害。除了肺部危害外，短期高FiO2可以引起中枢神经系统中毒；高氧还可以导致早产儿晶状体纤维化、视网膜病变[12,13]。近十多年来，人们逐渐认识到重症慢阻肺急性加重期患者过度氧疗特别是高FiO2可以引起高碳酸血症，其发生机制与下述因素的共同作用有关[14]:
1．V/Q比例失调：
高FiO2吸氧后使得原先由于缺氧引起的血管收缩减弱，从而使V/Q比例失调。
2．Haldane效应：
实验表明，CO2解离曲线的位置会受到SaO2的影响。在机体组织一侧SaO2下降，CO2解离曲线上移，有利于血液负载更多的CO2，在此处血液向组织释放的氧越多，SaO2降得越低，CO2解离曲线上移越高，血液从组织中运走的CO2就越多。相反在肺泡一侧，SaO2增高，CO2解离曲线下移，有利于血液清除其运载的CO2，在此处，结合的氧越多，清除的CO2就越多，这种SaO2影响血液中CO2含量的规律称为Haldane效应。Haldane效应的作用则在于促进血液在组织一侧负载更多的CO2，而在肺泡一侧清除更多的CO2。
3．呼吸中枢受抑制导致低通气：
非经验性的证据提示，吸氧后SpO2的上限不应>95%，因为高水平吸氧可能会增加高碳酸血症和酸中毒的危险，住院时间更长，无创通气的比例更高，呼吸机依赖的可能性更大[9,15]；而目标氧疗(SpO2在88%～92%)发生呼吸性酸中毒的机会更少，预后更好[16]。
如果肺接受高FiO2，特别是局部的V/Q比例升高，会增强氧化应激反应。当机体氧化与抗氧化失衡时就会发生氧化应激反应；吸氧后线粒体内产生的活性氧自由基的代谢产物对肺脏可以产生许多不良反应，包括抗蛋白酶活性降低，黏液分泌增多，纤毛运动损伤，表面活性物质的活性降低，上皮细胞通透性增加，白细胞趋化性和黏附性增加等[17,18]。某些研究提示短期内高FiO2即可增加氧化应激。Foschino Barbaro等[19]发现了稳定期慢阻肺患者吸氧(2 L/min)18 h后，机体氧化应激增强的生物学证据(巯基、羰基蛋白和谷胱甘肽水平升高)。另有研究显示慢阻肺患者短期吸入28%的氧气后呼出气体中异前列烷和白细胞介素6水平升高[20]。
慢阻肺急性加重期患者FiO2过高，高碳酸血症的风险会明显增加，甚至会因抑制呼吸中枢而出现Ⅱ型呼吸衰竭。过度氧疗引起的高碳酸血症性及呼吸衰竭则会增加机械通气的需求和死亡的风险[21]。Ahmadi等[22]对2 249例实施长程氧疗的慢阻肺患者进行前瞻性研究，终点指标为全因病死率，分析呼吸空气状态下PaCO2与病死率的关系，同时对相关混杂因素，包括年龄、性别、PaO2，世界卫生组织(WHO)状态评估，体质指数、合并症及用药情况进行校正；结果显示在平均1.1年的研究期间1 129例(50%)死亡，无人失访；PaCO2是一项预测校正病死率的独立危险因素(P<0.001)；其与病死率的关系呈"U"字型，病死率最低点PaCO2大约为6.5 kPa，PaCO2过低(<5.0 kPa)或过高(>7.0 kPa)病死率均会升高；结论认为对于氧疗依赖的慢阻肺患者，PaCO2是一种可以预测死亡的独立因素。多项研究表明，慢阻肺患者病死率的升高与高氧血症相关。PaO2异常升高与住院病死率之间呈剂量依赖相关性。这种损伤的主要机制是，呼吸系统和全身多系统发生氧化损伤。Cameron等[23]报道，慢阻肺急性加重期患者住院过程中发生的不良后果(包括呼吸衰竭、辅助机械通气、死亡)与PaO2呈"U"形曲线。与常氧水平(PaO2为60～100 mmHg)相比，低氧血症(PaO2<60 mmHg)发生上述不良后果的RR值为2.2(95%CI：1.1～4.2)，高氧血症(PaO2>100 mmHg)发生上述不良后果的RR值为9.2(95%CI：4.1～20.6)[24]。Austin等[24]报道慢阻肺急性加重期患者在救护车转运过程中接受高FiO2的病死率显著高于接受低FiO2者。有关慢阻肺急性加重期患者住院前随机对照研究结果显示与滴定氧疗方案(SaO2为88%～92%)相比，高FiO2会使患者病死率增加2～4倍，因此规定这类患者的目标SpO2为88%～92%[25]。
当然也有少数结果相反的报道，但作者在讨论中提出该研究之所以得出阴性结果可能是因为这项研究属于回顾性分析，难以避免某些混杂因素，同时样本数较小，观察时间较短[26]。
六、结束语
临床工作中医护人员对于治疗后SaO2达到100%常常感到兴奋和满意，甚至有几分成就感，殊不知当SaO2为100%时PaO2的实际测量值可以从100 mmHg到500 mmHg。高氧状态特指PaO2>120 mmHg时体内血氧过高的一种异常状态，当血氧水平超出了患者自身需求和承受能力时则会产生一系列危害。与低氧相比，过度给氧可能会带来更严重的危害。因此建议今后在慢阻肺急性加重期氧疗过程中应该严格实施氧疗处方，包括明确开始实施氧疗的指征，FiO2或流量，持续吸氧的时间、预期目标、氧疗效果的随访和评估，并注意氧疗不当可能发生的不良反应，使氧疗充分发挥其有益的治疗作用，避免氧疗不当引起的各种明显的或者是潜在的不良反应。
引用: 何权瀛. 慢性阻塞性肺疾病患者的合理氧疗 [J] . 中华医学杂志,2017,97 (20): 1531-1533.