中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识
中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识
颅脑创伤(TBI)是现代社会影响人类健康的重要疾病，其中重型颅脑创伤(GCS≤8分)最为严重，幸存者多遗留有各种不同程度的残疾。重型颅脑创伤患者的预后及治疗给患者本人、家庭以及社会造成了沉重的生理、心理及经济负担。既往研究中，无论是病理生理学的损伤机制方面，还是在重型颅脑创伤患者的诊治方面均取得了重大进展，其中颅内压控制管理的进步，新技术导向下的各种多参数多模态监测的应用，神经重症医学的快速发展，相关标准化国际和国家指南都显著提高了救治效果[1,2,3,4]。
一、意识障碍的康复管理
人类维持清醒的意识水平状态，主要是依靠各种感觉冲动经特异性上行投射系统传导，经脑干网状结构及上行网状激活系统上传冲动激活大脑皮质。当颅脑创伤导致上行网状激活系统和大脑皮质广泛损害时可导致不同程度的意识障碍[5]。根据患者的觉醒程度及临床表现将意识障碍分为嗜睡、昏睡及昏迷(浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷)状态。意识障碍的程度及持续时间不仅是脑功能受损严重程度的标志，同时长时间意识障碍可引起多种并发症的发生，在处理好病因的同时，要采取有效的康复措施对意识障碍患者进行促醒治疗，目前对意识障碍的康复评价及康复干预办法如下。
1．评估：
格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分是最早、最广泛应用于意识障碍程度的评价量表。近年来，更能反映昏迷患者神经功能变化的全面无反应性量表(FOUR)亦广泛应用于临床。敏感的电生理技术(脑电图和诱发电位)、量化的神经生化标志物技术(血清神经元特异性烯醇酶和S100B蛋白)、无创经颅多普勒(TCD)技术、传统的颅内压监测(ICP)以及神经影像技术(CT和MRI)等均可为判断意识障碍患者预后提供客观依据[6]。但在重型颅脑创伤病房，患者往往应用诸多复杂临床监测与治疗仪器，因此，适合于床旁的评价方法被更多应用。
2．康复措施：
(1)药物促醒治疗：创伤可导致神经组织的机械性损伤(原发性损伤)或缺血缺氧性损害(继发性损伤)，具有神经保护及修复作用的药物治疗有助于促醒。
(2)高压氧治疗(HBO)：对于生命体征稳定，颅内无活动性出血，无未处理的脑疝、脑室外引流，无严重肺损伤及脑脊液漏的重型颅脑创伤后意识障碍患者应早期进行高压氧治疗。研究结果显示，HBO可显著增加脑组织氧分压、改善脑组织代谢及降低颅内压，同时HBO可以明显降低死亡率和改善6个月功能预后，并未发现肺和脑组织氧中毒的发生，并且HBO开始时间越早效果越佳[7]。
(3)电刺激促醒治疗：对于生命体征稳定，颅内无活动性出血，无严重心血管疾病伴心功能不全或心脏起搏器植入，无外伤后频发癫痫或有癫痫病史的重型颅脑创伤后意识障碍患者应早期应用电刺激促醒治疗方法。研究证明，正中神经电刺激(MNS)治疗是通过数字频率合成技术，将有效的治疗电流通过体表电极，无创地由周围神经引入中枢神经系统，增强脑电活动，使脑干网状上行系统及大脑皮质保持兴奋状态，同时神经电刺激信号可通过脑干网状结构和纹状体到达脑的血管舒张中枢，引起脑血管扩张，提高脑病灶的局部血流量，从而起到改善昏迷患者意识水平的作用[8]。另外，深部脑电刺激(DBS)和脊髓电刺激(SCS)技术，具有微创、可调控的特点，对意识障碍的促醒治疗取得肯定的治疗效果。
(4)综合感觉刺激治疗：对于生命体征稳定，颅内无活动性出血患者应早期进行综合感觉刺激促醒治疗。给予患者听觉、视觉、味觉、触觉刺激及关节挤压刺激等各种感觉传入促进意识水平的改善，如选择播放患者曾经熟悉喜欢的音乐，并观察其面部表情、脉搏、呼吸等变化，从而了解患者对音乐的反应等方法。
(5)中医药针灸治疗：通过辨证施治，施以醒脑开窍单药或组方，并配合针灸治疗，对意识障碍患者的促醒有帮助作用。
(6)对家属健康宣教：意识障碍患者的促醒治疗不仅仅是只需要临床治疗和康复干预，家庭成员的适时参与也非常重要。长期照顾者要充分了解与患者交流对于促醒的重要性，考虑到患者的感受并尊重患者的人格，同时积极向医务人员提供患者病前的兴趣、爱好等信息，从而为患者营造更适宜恢复的外部环境。
二、肺康复管理
(3)肺水肿：是重型颅脑创伤后肺损害中常见的病理学变化，水肿及出血进入肺泡内则造成肺不张，在临床上表现为血性泡沫痰增多，这种肺不张为多灶性存在，肺不张区域内小血管常呈明显扩张临床表现可见：寒战、发热、咳嗽、咳痰、喘息及气短等症状。
1．评估：
(6)肺部影像学：胸部X线和CT。
2．康复措施：
⑦体位训练：翻身、床头摇高(从30°逐渐增至90°)、床上依靠坐位。
④咳嗽训练：有效咳嗽训练：患者放松舒适体位，深而放松的吸气，接着急剧双重咳嗽。诱发咳嗽训练：手法压迫腹部协助产生较大的腹内压，强有力的咳嗽。注意防范颅内压升高导致的风险。
三、失语症的康复管理
优势半球损伤的颅脑创伤患者，多有失语症的发生，不仅影响了患者交流沟通能力，而且影响了康复措施的实施。对失语症患者采取有效的评估及康复手段，可以提高患者的交流能力，减轻社会及家庭的负担。失语症的主要临床分类包括：Broca失语(运动性失语)、Wernicke失语(感觉性失语)、传导性失语、经皮质性运动性失语、经皮质性感觉性失语、经皮质混合性失语、完全性失语、命名性失语和皮质下失语综合征。
1．评估：
(2)西方失语症成套测验(Western aphasia battery，WAB)，是目前广泛用于失语症检查方法之一，根据检查结果可做失语症的分类及严重程度的分级。由7个分测验组成。其他常用失语症检查方法有汉语失语症成套测验(Aphasia Battery of Chinese，ABC)、波士顿诊断性失语症检查(Boston diagnostic aphasia examination，BDAE)等。
2．康复措施：
(1)失语症的基础治疗方法按治疗目标可分为两大类：一类以改善语言功能为目的，包括：Schuell刺激法、阻断去除法、旋律治疗；另一类以改善日常生活交流能力为目的，包括交流促进法、代偿手段训练。
(2)失语症治疗的训练方式包括：个人训练、自主训练、小组训练及家庭训练。
(3)音乐疗法：有许多的音乐疗法可以用于治疗失语症。最突出的是麻省理工学院的旋律音调疗法。这个疗法包括音乐治疗的两个主要部分：旋律音调和有节奏的敲字，最后到短语复述[12]。
(4)失语症的强制诱导治疗：强制诱导用于失语症的治疗是基于3个原则[13]：①短期内使用强化练习疗效优于长时间的较低频率的练习。②可迫使患者使用他通常避免的强化练习。③治疗关注于日常生活中的相关行为。很多研究证明强制诱导治疗是有效的，尚需进一步扩大样本量进行研究。
(5)经颅直流电刺激(tDCS)：一项系统性分析显示尽管使用tDCS可以强化失语症训练的机制尚不明确，但研究显示使用tDCS治疗失语症患者是有效的[14]。另一项荟萃分析显示言语康复训练加上使用tDCS，可以改善失语症患者的命名能力[15]。此外，失语症还可以使用药物治疗[16]和针灸治疗。
四、构音障碍的康复管理
构音障碍是指由于脑干、小脑或双侧大脑半球广泛损伤累及构音相关的神经肌肉所致功能障碍，导致发音器官的肌肉无力、瘫痪，或肌张力异常和运动不协调等表现为发声、发音、共鸣、韵律及吐字不清等异常。
1．评估：
中国康复研究中心构音障碍检查表、汉语版Frenchary构音障碍评价法。
2．康复措施：
(7)增强和替换交流系统：严重构音障碍的患者可以从日常生活中使用增强和替换交流系统获益。
五、认知障碍的康复管理
认知障碍是颅脑创伤后常见的症状之一，有67%的重型TBI患者清醒后有不同程度认知障碍[17]，影响日常生活能力和康复效果。因此，早期筛查出颅脑创伤后认知障碍的患者并有针对性的进行认知干预，对于改善患者生存质量意义重大[18]。TBI后常见的认知功能障碍有注意、记忆、感知觉、执行功能障碍、偏侧忽略、失认和失用等。
1．评估：
临床常用的筛查量表为简易智力状态检查量表(MMSE)和蒙特利尔认知评价量表(MoCA)。
2．康复措施：
(1)认知功能训练：主要包括注意力、记忆力和执行功能训练。常用的注意力训练方法有猜测游戏、删除作业、时间感训练、数目顺序等。具有沉浸、交互和想象特点的虚拟现实技术对注意缺失患者也有明显帮助。常用记忆训练方法有联想、背诵、记忆技巧和应用记忆辅助物等方法。
(2)高压氧治疗：重型TBI患者昏迷程度与认知障碍密切联系。高压氧对TBI患者的定向力、记忆力、计算力及近期记忆均有康复作用，其中近期记忆改善最为明显。
(3)药物治疗：临床常用的药物有以下几类：谷氨酸受体阻断剂、AChE抑制剂、GABA环型衍生物、钙拮抗剂和健脑益智类中药。
(4)非药物性神经调控：主要为便携式经颅直流电刺激(tDCS)。tDCS在认知障碍的各种类型如记忆和学习障碍、注意力障碍、空间认知障碍中均有一定疗效[19]。
(5)计算机辅助和虚拟现实的认知训练新方法：应用计算机辅助认知训练系统使患者注意力、记忆力、视空间知觉和时序性等方面获得不同程度的改善，长期预后较好。运用虚拟现实认知训练改善TBI患者注意力优于其他方法；且对偏侧忽略的改善效果较显著[20]；而且VR系统具有同时可以改善注意和记忆障碍的双重效果[21]。
六、吞咽障碍的康复管理
吞咽是口腔、咽腔、喉腔及食管的复杂运动，可分为口腔期、咽期及食管期3期。吞咽障碍(dysphagia, deglutition disorders, swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管的结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物正常送到胃内的过程。吞咽障碍是重度颅脑损伤后的一种常见的问题。据报道，重度TBI中60%的成年患者及68%的儿童患者存在吞咽障碍[22]，吞咽障碍又会影响能量和蛋白质的摄入，甚至导致营养不良。
1．评估：
(1)病史：患者的年龄、医学问题和用药是病史必不可少的组成部分。提示吞咽困难的症状包括进食后咳嗽、需要鼻饲、体质量减轻、反复发作肺炎、流口水、需要吸痰等。
(2)临床评估：目前临床主要应用洼田饮水试验，通过饮用30 ml水来筛查患者有无吞咽障碍，并可反映其严重程度。试验方法：患者坐位下按习惯喝下温水30 ml，根据饮水结果进行分级。Ⅰ级：能1次喝完，无呛咳；Ⅱ级：分2次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级：能1次喝完，但有呛咳；Ⅳ级：分2次以上喝完，仍有呛咳；Ⅴ级：频发呛咳，难以全部喝完。对于Ⅱ、Ⅲ级患者，处理的重点是给予进食方法的指导，Ⅳ、Ⅴ级患者则需进行积极的康复治疗。
(3)仪器评估：电视X线透视吞咽功能检查(VFSS)：VFSS是在实际进食时，在X线透视下，针对口、咽、喉、食管的吞咽运动所进行的特殊造影，可以动态地、全面地评估口、咽和食管上部吞咽功能，能明确患者是否发生误吸、滞留及其原因，是吞咽困难评估的金标准。
2．康复措施：
(1)一般原则：脑外伤发生后功能改善可能是由于结构改变使恢复功能，或行为改变代偿吞咽功能。这种改善是运用代偿策略或康复训练实现的。代偿策略通过改变食团体积、质地、头部/身体姿势来改变进食行为。另一方面，康复训练的目的是通过强化运动和感觉输入来实现[23]。重度颅脑损伤后吞咽障碍因认知、交流和行为障碍而更复杂。建议进行多学科团队合作，由ENT专家、呼吸治疗师、言语和语言病理学家、营养学家共同会诊协商管理[23]。
(2)气管切开患者的吞咽管理：50%重型TBI患者接受气管切开[24]。由于喉的运动、感觉障碍，声门下压力下降，可能增加了误吸的风险。还要警惕气管切开可能导致的前瘘(至无名动脉)和后瘘(至食管)[25]。
(3)营养管理：由于意识水平下降，重度颅脑损伤患者可能需要长期接受管饲。对预计4周内不能自主进食的患者经皮内镜下胃造瘘术(PEG)比长期鼻饲(NG)更好。吞咽康复的主要目标是让患者从管饲逐步过渡到经口喂养，在这一过渡过程中，需对患者经口摄入量进行严格记录以充分判断患者是否可以经口摄入足够的能量及营养素。当经口进食不能满足患者机体营养需求时，推荐实施口服营养补充(ONS)，使用ONS可帮助准确计算营养摄入量，同时确保吞咽功能障碍患者的充分营养、功能恢复。ONS应用至患者吞咽功能恢复、能够正常饮食，通过日常膳食摄入以达到营养物质的目标量时再停用。
③直接训练：直接训练是伴有吞咽的感觉运动训练。
⑤判断及解决问题的能力下降。
七、运动障碍的管理
重型颅脑创伤常合并有不同程度的运动障碍，主要表现为与脑损伤部位相关的神经源性瘫痪。高达88%的脑损伤患者表现为上运动神经源性偏瘫[27]。通常我们将运动障碍的分期简单分为驰缓期(软瘫)和痉挛期(硬瘫)，由于其恢复过程呈现模式化，目前广泛沿用Brunnstrom(1966)瘫痪分期(6期)：1期轻瘫期(肢体无主动活动)；2期联合反应期(出现痉挛，微弱的伸屈肌共同运动)；3期共同运动期(痉挛明显，共同运动模式)；4期部分分离运动期(出现选择性主动肌肉活动)；5期分离运动期(痉挛减轻，大部分肌肉活动均为选择性)；6期协调运动期(分离运动为主)。脑损伤患者根据病情轻重多数难以恢复到正常运动期，往往最终停留在某一时期。
1．评估：
重型颅脑创伤所引起瘫痪的恢复过程是一种肌张力和运动模式不断衍变的质变过程。单纯肌力的改善不一定伴有相应功能活动改善，故其评价不宜采用肌力评价法，而宜用Brunnstrom、Bobath法、上田敏法、Fugl-Meyer法、MAS法、Rivermead法等评定法。其中前三者属于等级评测法，Brunnstrom最为经典；后三者属量化评测法，Fugl-Meyer法最为常用。等级评定法简便易记，最常用于临床，而量化评定法更为精准，在研究工作中应用广泛。运动诱发电位和感觉诱发电位是近年来推荐的评定肢体运动功能较为精准的方法，同时脑电图可用于运动皮质神经活动的检测。
2．康复措施：
八、痉挛状态的康复管理
狭义的痉挛状态是指上运动神经元及其调控系统损伤所致的速度依赖性牵张反射亢进，主要表现为肌肉被动牵伸阻力增高。痉挛状态产生的确切病理生理机制尚不明了，目前主要认为皮质网状通路受损后，抑制性下行调控通路作用减弱，下运动神经元兴奋性增高，表现为牵张反射增强，从而产生痉挛状态[29]。
脑外伤后痉挛状态的发病率缺乏充分资料，估算在13%～20%[30]。痉挛状态可产生疼痛、肌腱挛缩和关节畸形，并可加重运动障碍，降低脑损伤患者的日常活动能力，严重影响生活质量。
1．评估：
临床常用量表包括改良Ashworth量表和改良Tardieu量表。改良Ashworth量表是肌张力量表，使用简便，但效度存疑，广泛用于上下肢痉挛状态的定性评估，推荐作为判断肌张力的初筛检测方法。改良Tardieu量表可评价不同牵伸速度下"抓住"角度的差异，主要用于区分痉挛和挛缩。
2．康复措施：
痉挛状态在特定情况下可能产生功能性获益，痉挛状态的管理目标需结合患者实际情况和阶段性康复目标共同确定。
(1)痉挛状态的预防：①避免不良刺激：治疗颅脑创伤的原发疾病，防治感染、压疮、尿潴留和(或)尿路结石、便秘和(或)肠梗阻、异位骨化及疼痛等不良刺激可减少脑损伤后痉挛状态的发生。②抑制交感亢进状态：维持生命体征稳定，积极治疗严重脑损伤后交感亢进状态(血压升高、心率加快、体温升高)，可有效预防痉挛状态发生。
(2)痉挛状态的治疗：
九、早期合并症的康复管理
1．肩痛：
TBI后肩痛的主要原因是并发肩手综合征或肩关节半脱位。
(1)肩手综合征：国际疼痛研究学会归为复杂局域疼痛综合征(CRPS) Ⅰ型，临床上主要表现为疼痛、感觉异常、血管功能障碍、水肿、出汗异常及营养障碍[31]。在颅脑创伤早期，预防最为重要，如限制过度被动活动患侧、尽量减少在患手输液、避免患侧腕关节过度背伸等。对于轻度肩手综合征患者联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效。外用加压装置、患侧手指缠线、冷热交替浴、星状神经节阻滞及外用多磺酸粘多糖类药膏均有利于减轻肢体末端肿胀。止痛药物治疗方面与世界卫生组织疼痛阶段治疗步骤一致，但应避免使用强阿片类药物。物理治疗、作业治疗有助于改善肢体功能、减轻继发性损害、提高日常生活活动能力。这类患者通常也需要给予心理治疗。
(2)肩关节半脱位：临床上查体可见肩峰与上肢肱骨之间距离增大，用手可触及两者之间的凹陷，也可通过X线检查发现。处理和治疗肩关节半脱位的目的包括：矫正肩胛骨的位置，恢复肩部原有的锁定机制；刺激肩关节周围肌肉，使之产生肌张力和主动收缩；在不损伤关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性全范围被动活动。对于是否使用吊带尚有不同意见。证据支持应在疾病早期就开始进行肩关节半脱位的防治[32]。对于严重肌肉无力、有发生肩关节半脱位危险的患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率，对于已发生肩关节半脱位患者，建议使用牢固的支撑装置防止恶化，持续的肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位。
2．关节挛缩：
可作为一种长期制动的并发症而发生。据统计，颅脑损伤后1年关节挛缩发生率为86%[33]。在颅脑损伤早期，关节僵直的原因可能有：(1)上运动神经元受损导致的痉挛；(2)椎体外系受损所致肌张力异常增高；(3)角弓反张；(4)正常压力脑积水所致肌张力异常。关节僵直如果未能及时干预必将导致关节挛缩。最常受累的关节是肘关节和踝关节，其次是髋关节和膝关节。研究发现，糖皮质激素的使用是一种保护性因素。高质量的证据表明，拉伸对挛缩的短期预防效果明显，但长期(>6个月)的预防效果不明显。在颅脑损伤早期，预防关节挛缩最重要是控制肌张力、保持关节活动范围，可以针对肌张力异常的原因进行治疗，如使用肌松药、多巴胺类制剂、抗痉挛药(见本共识相关部分的内容)以及必要的手术干预等。康复治疗措施包括：良肢位摆放(抗痉挛体位、关节功能位)、使用支具、低负荷长时间的牵伸及牵伸状态的保持、关节全范围活动(主动或被动)。
3．直立性低血压：
当自主神经反射受损或血管内容量明显不足，在直立时发生血压显著下降，收缩压至少下降20 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，舒张压至少下降10 mmHg，这种现象称为直立性低血压[34]。症状由脑灌注不足所致，包括全身虚弱、描述为头晕或头晕目眩的感觉、视力模糊或视野变暗，严重病例甚至出现意识丧失(晕厥)。更少见的是，直立性低血压可引起心绞痛或脑卒中。直立性低血压的管理以去除行为和生理方面的不利因素为基础，如停用导致低血压的药物(α-受体阻滞剂，抗抑郁药，利尿剂)，使用长度及腰的弹力袜或腹带，增加液体和盐的摄入量，睡眠中保持头高脚低位(20～30 cm)，患者需要起立时先缓慢的变换为头高位，然后在床边坐数分钟以充分激活放松的小腿肌肉。一次性饮水500 ml也可以快速升高血压。其他治疗建议还包括起立床训练。
4．废用综合征是由于机体不活动或少活动导致的继发性损害，在重症颅脑外伤也很常见。
表现为局部废用和全身废用。局部废用包括肌无力与肌萎缩、关节挛缩、静脉血栓形成、压疮及骨质疏松；全身性废用表现有直立性低血压、心肺功能减低、消化功能减低、疲劳及抑郁等。神经肌肉电刺激对于预防废用性肌肉无力和肌肉萎缩有一定作用[35]。废用综合征对于机体功能的不良影响是广泛而深远的，在重型颅脑创伤早期应多学科协作制定全面完善的预防和康复方案。
引用: 中华医学会神经外科学分会, 中国神经外科重症管理协作组. 中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识(2017) [J] . 中华医学杂志,2017,97 (21): 1615-1623.
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