妊娠期尿潴留的病因、发病特点、诊断及治疗

妊娠期尿潴留的病因、发病特点、诊断及治疗

尿潴留是指膀胱内充满尿液而不能排出，常由排尿困难发展至一定程度引起。尿潴留常见于老年男性，女性尿潴留较为罕见。妊娠期尿潴留发生率低，但可造成严重的并发症，如反复泌尿系感染、急性肾衰竭、膀胱破裂、流产、子宫破裂等^[1,2,3]，危及母婴安全，因此早期识别和处理至关重要。本研究结合国内外文献报道的妊娠期尿潴留病例，对其病因、发病特点、诊断及治疗进行归纳总结和分析，以提高临床医生对该病的早期诊断和处理能力。

1　流行病学

女性尿潴留罕见，发生率0.07‰^[4]，妊娠期尿潴留发生率为4.7‰^[5]，目前关于妊娠期尿潴留的大部分文献为个案报道，仅有一项较大的回顾性病例队列研究^[5]。妊娠期尿潴留的个案报道发生在妊娠6~23周，大部分发生在妊娠10~18周。一项回顾性病例对照研究对妊娠期尿潴留的流行病学及危险因素进行了调查，纳入1998—2011年65 490例妊娠女性，发生妊娠期尿潴留308例，妊娠9~16周为尿潴留的高峰期，为其他孕周的2倍；急性尿潴留发生风险随患者年龄增加而增加，>35岁的急性尿潴留风险明显高于<20岁患者，OR值为2.62；早产、足月和过期妊娠女性发生急性尿潴留的风险分别为2.18%，0.33%，0.46%，早产与急性尿潴留显著相关，OR值为6.33^[5]。

2　发病高危因素

2.1　与妊娠相关

妊娠本身是否引起尿潴留尚无定论，但妊娠期间泌尿系统的生理变化与尿潴留发生有一定相关性。妊娠期肾小球滤过率增加，尿量增多，在孕激素作用下平滑肌松弛，输尿管蠕动减弱，造成肾盂及输尿管轻度扩张，妊娠中晚期随子宫增大，膀胱位置上升、膀胱三角升高，可致尿液流通不畅，加重输尿管扩张，增大的子宫或先露部下降使得骨盆空间拥挤，膀胱容量下降，造成尿频^[6]。

2.2　子宫本身因素

妊娠期尿潴留最常见的原因为妊娠子宫嵌顿。子宫后倾并不少见，妊娠早期发生率为15%，大部分在14周之前自发纠正，如果子宫嵌顿在盆腔骶骨凹陷内，无法上升至腹腔，称为妊娠子宫嵌顿，发生率为1/3 000^[7]。妊娠子宫嵌顿的高危因素包括子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫后壁肌瘤、盆腔粘连^[3,8]，妊娠子宫嵌顿发生泌尿系统症状的占53.7%，包括尿潴留、尿频、尿急、尿失禁^[9]。前次妊娠如出现尿潴留，再次妊娠可能仍会出现^[10]。YANG等^[11]通过超声观察非妊娠期子宫肌瘤及妊娠期子宫后倾引起急性尿潴留的尿路变化，揭示了盆腔肿块引起尿潴留的机制：非妊娠期子宫肌瘤或妊娠期子宫后倾使得宫颈向前向上移位，压迫膀胱下部，覆盖尿道内口，从而影响了排尿，而尿道本身没有受压或变细。日间膀胱受压引起尿频，频繁排尿可以防止膀胱过度膨胀，站立时尿液积聚在膀胱下部，防止尿道口受压，在仰卧位时，膀胱上部下垂，尿液通过重力作用积聚在膀胱上部，使得膀胱下部塌陷，加之膀胱上部对子宫的压力，间接加重了尿道口的压迫，当液体摄入过多时这种压迫更加明显。

2.3　其他因素

妊娠期尿潴留较少见的原因包括子宫脱垂、宫颈妊娠、膀胱肿瘤、脑膜瘤、加特纳脓肿、膀胱憩室等^{[2,12,13,14,15]}。分析这些少见的原因可分为以下几类：（1）梗阻性，如膀胱位置异常、尿道梗阻；（2）神经性，如马尾神经、脊髓损伤；（3）尿道周围肌肉收缩异常，如Fowler综合征。

3　临床特点及诊断

妊娠期尿潴留的临床表现呈现多样性，以泌尿系症状为主，最常见的是排尿困难，还包括尿频、尿不尽等，其次为下腹胀、腹痛等，还可伴随其他表现，如阴道出血、背痛、会阴水肿、便秘等。妊娠早期阴道出血，胎囊位置异常，如出现尿潴留应该警惕宫颈妊娠^[14]。存在妊娠子宫嵌顿，窥器检查时可见宫颈明显上抬，暴露困难，双合诊可触及子宫极度后倾，压迫直肠，宫底高度低于正常孕周，胎心较难听到。

尿潴留的定义是不能自主排尿。对于残余尿没有标准的定义，正常膀胱的容积是400~600 mL，膀胱过度膨胀时容量>600 mL^[16]，一般认为残余尿>100~150 mL考虑为尿潴留，需要间歇性导尿。

4　辅助检查

4.1　影像学检查

4.1.1　超声检查

超声具有可重复性和无创性的特点，可以较好地评估膀胱内情况、肾脏形态及下尿路解剖学改变，是妊娠期尿潴留的首选检查方法。经阴道超声在盆腔肿块引起的下尿路变化方面的评估优于经腹部超声^[11]。超声同时可以评估残余尿情况，指导临床选择留置尿管时机，减少反复留置尿管的损伤。曾有报道将充满尿液的膀胱误认为盆腔囊肿，导致误诊，超声检查发现腹部囊性包块时，应注意是否另有膀胱图像，不要轻易做出"盆腔包块"的诊断，以减少对临床医生的误导^[17]。

4.1.2　MRI检查

MRI对于妊娠中、晚期出现的急性尿潴留具有多维成像功能和更大的视野窗，在显示子宫与周围肠管、血管、膀胱组织对比方面更有优越性^[17]，虽然文献中关于MRI的检查较少，但出现诊断无法明确的情况，可考虑完善MRI检查进一步鉴别。妊娠子宫嵌顿时宫底的胎盘可能会被认为是前置胎盘，可以通过MRI检查明确。

4.1.3　膀胱镜检查

膀胱镜检查直观地显示膀胱、尿道内的形态，判断是否存在膀胱、尿道受压等梗阻性病变，也可除外膀胱肿瘤，无法明确诊断时可考虑使用。

4.2　实验室检查

妊娠期尿潴留可同时存在泌尿系统并发症，包括急性肾衰竭、尿路感染，但不多见。实验室检查的重点是监测肾功能、电解质，同时完善尿常规、尿培养排除泌尿系感染的可能。除泌尿系统并发症外，还应关注其他系统指标异常。

5　治疗及预防

5.1　治疗

首先应对症治疗，及时排空膀胱，缓解症状，最常选择的方式是留置导尿，但是留置尿管时间长可增加尿路感染风险，文献中也提到可采用自我间歇性清洁导尿，但患者依从性较低。留置尿管时间过短可能导致尿潴留短时间内复发，研究发现妊娠期尿潴留患者留置尿管7 d相比3 d能够充分引流尿液，提高临床有效率，且不增加尿路感染风险^[18]。其次应对因治疗，尽早明确导致尿潴留的原因，妊娠子宫嵌顿者，可以通过手法复位，15周前复位成功率高，如直接复位困难，可全身麻醉下复位，或通过直肠镜辅助复位，必要时腹腔镜下复位；子宫内膜异位症者可选择腹腔镜探查；子宫肌瘤压迫者，必要时行子宫肌瘤切除，虽然曾有文献报道妊娠期子宫肌瘤切除后正常妊娠至足月的病例^[19]，但妊娠期手术增加流产风险，需谨慎考虑；子宫脱垂者，可放置子宫托。对于病因不明者，必要时行多学科会诊。

5.2　预防

妊娠期避免长时间憋尿、养成良好的生活习惯非常重要；对于子宫后倾者，在14周前关注是否有尿潴留的高危因素，如排尿困难、腹痛、腹胀的症状，一旦发生尿潴留，尽快医院就诊；对于子宫较大的肌瘤，尤其是后壁肌瘤，妊娠前可考虑手术治疗。YANG等^[11]建议采取以下措施避免盆腔肿块（如妊娠子宫嵌顿等）引起的尿潴留：（1）睡前限制液体摄入，（2）起床上厕所前改变仰卧位为俯卧位一段时间，（3）开始排尿时身体前倾，（4）避免任何Valsalva动作并使用Crede手法开始或维持排尿。

6　妊娠期尿潴留相关文献资料分析

本文对妊娠尿潴留近期发表的相关文献进行了总结和分析，就其发病的高危因素、临床特点、治疗结局和复发情况进行了归纳总结，更有利于临床医生学习和借鉴。

6.1　文献检索

计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、PubMed数据库，中文检索词为"妊娠期尿潴留"，英文检索词为"urinary retention AND pregnancy"，检索时间为2010年至今，纳入11篇中英文文献^{[1,8,9,12,13,17,20,21,22,23,24]}，共19例患者。对所有病例资料进行分析，总结其临床特点，见表1。

6.2　上述病例资料的临床特点

（6）并发症及妊娠结局，并发急性肾衰竭、尿路感染各1例，发生早产3例、自然流产2例，其余妊娠结局良好。

综上所述，妊娠期尿潴留发生率低，好发年龄22~42岁，平均31.2岁，以经产妇多见；好发孕周以早中孕期多见；各种原因导致的妊娠子宫嵌顿是最常见的发病原因；临床以排尿困难为最主要症状，以下腹部触及充盈的膀胱为主要体征；腹部超声是主要辅助检查方法，可以满足临床诊断所需；导尿解除尿潴留是最主要的对症治疗方法，同时进行病因治疗和足够时间留置尿管是防止复发的重要措施。临床应加强妊娠期宣教，孕妇在好发孕周应避免长时间憋尿、养成良好的排尿习惯，避免妊娠期尿潴留的发生。妊娠期尿潴留可引起急性肾衰竭、尿路感染、流产等严重并发症，早期诊断和早期处理至关重要，临床上应引起重视，及时对症、对因治疗，避免不良结局的发生，保证母婴安全。

引用：南子晴，蔺莉.妊娠期尿潴留的诊治进展[J].中国全科医学，2023，26（36）：4608-4612.

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