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探案:八旬老太声嘶气弱险窒息 咬定诊断双管齐下获救治

缪青、金文婷等 SIFIC感染官微 2020-02-08

作者:缪青 金文婷 马玉燕

审阅:胡必杰  潘 珏


一、病史简介

女性,80岁,江苏人,2018-1-29入中山医院感染病科

主诉:咽痛声嘶伴咳嗽咳痰2周,胸闷1天

现病史

  1. 2周前患者因腰痛(腰椎间盘突出)在当地住院期间出现咽痛、咳嗽、咳痰,并逐渐出现声嘶。咳痰较多,为黄脓痰,痰液拉丝,2018-01-16查WBC 5.69*10^9/L,N 68.5%。当地医院予以克林霉素抗感染治疗2天,症状无明显好转。2018-1-18患者转至当地某人民医院,T:36.6℃,SaO2:97%(不吸氧),查WBC:10.19*10^9/L,N79.4%,CRP:38.76mg/L,BNP:192.6pg/ml。胸部CT报告“两上肺感染性病变,TB不能除外”。先后予以阿莫西林克拉维酸+左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染(具体不详)。自觉症状略有好转,但声嘶加重,夜间咳嗽伴胸闷无改善。2018-1-22就诊耳鼻喉科,查体见咽部轻度充血,咽侧索肿胀,咽后壁淋巴滤泡增生,会厌无肿胀,双侧声带肿胀明显,表面见增厚白膜伴糜烂,声带活动好,深部气管粘膜充血,表面见脓性分泌物。考虑患者“急性喉炎,急性支气管炎,肺部感染,建议排除结核感染”。

  2. 2018-1-23至上海肺科医院,查血WBC:9.85*10^9/L,N83.4%;ESR:108mm/H,CRP:87.1mg/L。结核杆菌T细胞免疫反应阴性,痰找抗酸杆菌阴性,自身抗体全套和过敏原检验报告均阴性。血气分析:PH7.48,PaO281mmHg。予以阿莫西林、莫西沙星抗感染。之后痰培养报告“大量曲霉菌”,1-24 外送GM试验:2.271 (阳性),考虑患者肺曲霉菌感染可能,1-26 加用伊曲康唑抗真菌治疗。2018-1-28患者突发胸闷气促加重,肺科医院考虑急性心梗不除外,建议综合医院心内科治疗,予以紧急出院。

  3. 2018-1-28就诊我院急诊,查cTnT0.62→0.715→0.743ng/ml,proBNP 2660→2780pg/ml,K:2.6mmol/L,入院心电图示房颤伴T波改变,心内科会诊考虑急性冠状动脉综合征(ACS)不除外,予以硝酸脂类扩冠、加用双联抗血小板、他汀及补钾药物。同时查血 WBC9.94*10^9/L,N66.7%, CRP 30.5mg/L。为明确诊断和进一步治疗,次日(1-29)收入我院感染病科。

既往史及个人史:高血压10余年,服用“北京0号”(含利血平、氢氯噻嗪)治疗。腰椎间盘突出10余年,否认糖尿病。追问病史,患者近1-2年经常接触潮湿的垃圾堆环境,否认生食鱼肉和接触禽类、鸽粪等。


二、入院检查(2018-1-29)

体格检查

  • T 37.1℃,P 80次/分,R 31次/分,BP 126/72mmHg,SpO2:96%

  • 咽部及扁桃体未见明显异常。呼吸费力,吸气时可疑“三凹征”,双肺呼吸音粗,未及明显干湿罗音。房颤律f,心室率 80次/分,未及杂音;肝脾肋下未及。

实验室检查

  1. 血常规:WBC 7.9X10^9/L,N%71.4%,

  2. 炎症标志物:hsCRP :26.6mg/L;ESR 105mm/H;PCT 0.04ng/mL;

  3. T-SPOT A/B:3/6;

  4. 血隐球菌荚膜抗原:(-);

  5. 肺炎支原体抗体、呼吸道病原体九联检、G试验、EBV抗体、CMV抗体:均(-);

  6. 1-29 痰找抗酸杆菌:(-);

  7. 血糖:5.6mol/L,糖化血红蛋白:7.1%;

  8. 心肌标志物:cTnT:0.596ng/ml,BNP:1897pg/ml;

  9. 血气(吸氧3L/min):pH:7.49,PaCO2: 38.0mmHg,PaO2:157.0mmHg;

  10. 生化:ALT/AST 37/20U/L,Alb 33g/L,Cr 72μmol/L;

  11. 甲状腺功能、肿瘤标志物、自身抗体、RF、ASO、补体、免疫球蛋白:均正常;

  12. 细胞免疫功能检测:正常;

辅助检查

  1. 心电图:房颤伴T波改变,心室率:80bpm。

  2. 心超:双房增大伴轻度二尖瓣反流及中度三尖瓣反流。


三、临床分析

病史特点:患者老年女性,急性病程,以咽痛、声嘶、咳嗽咳痰、气急、胸闷为主要表现。外院喉镜检查示“双侧声带肿胀明显,布满新生物,表面见增厚白膜伴糜烂”;胸部CT示“两上肺多发斑点斑片影”;血沉、CRP等炎症标志物升高;T-Spot阴性,痰找抗酸杆菌阴性,痰培养:大量曲霉菌,GM试验阳性。先后予以克林霉素、阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、伊曲康唑等治疗,均效果不佳。仍诉声嘶、咳嗽,突发胸闷气促加重,cTnT升高,ACS不除外。综合目前资料,疾病诊断分析如下:

  1. 喉部感染:喉镜检查显示双侧声带布满“新生物”,表面见增厚白膜伴糜烂,为声嘶甚至呼吸困难的原因。声带的病变,可能是感染,也可能是肿瘤,但考虑声嘶为近2周新出现的症状,所以肿瘤的可能性小。病程中,先后予多种抗菌药物治疗,声嘶等症状持续加重,且声带病变呈多发结节样,不像普通病原体引起的感染。耳鼻喉科医生的诊断“结核不除外”,但T-Spot阴性,痰找抗酸杆菌阴性,故证据不足。病史中,外院痰培养见大量曲霉菌,GM试验阳性,结合患者近1-2年经常接触潮湿的垃圾堆环境,故考虑曲霉感染可能性。虽外院曾予以伊曲康唑口服治疗,效果不佳,但由于抗真菌时间短、声带病灶处血药浓度较低,因此仍无法除外曲霉感染可能。确诊有赖于声带病变处活检,但患者病情明显加重,本检查风险极大。

  2. 肺部感染:根据外院胸部CT检查,两肺多发性斑点斑片影,两上肺为主,可能为感染,通常结核首先考虑,但我院T-SPOT 3/6,痰找抗酸杆菌阴性。虽然痰培养有曲霉菌,从影像学分析,肺部病变不大支持肺曲霉病的诊断。其他病原体包括支原体、衣原体等引起的肺部感染,或非感染性炎症,尚不能除外。

  3. 冠心病:患者突然出现胸闷,cTnT和proBNP升高,心电图示房颤伴T波改变,心内科会诊考虑急性冠状动脉综合征(ACS)不除外。声带病变引起呼吸困难和低氧血症,可能是本次胸痛的诱发因素。


四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 患者因ACS、心功能不全、声带新生物合并窒息风险,予以告病危,心电监护,暂不考虑气管镜、喉镜等有创操作;

  • 1-29 五官科会诊,床旁喉镜:会厌无充血水肿,双侧声带表明布满白色分泌物,声带活动尚可。诊断:喉结核或喉真菌感染?

  • 1-30 考虑气道(喉和气管)曲霉感染可能性大,为尽早控制感染,同时给予静脉和雾化吸入抗感染治疗,具体方案:伏立康唑200mg q12h 静滴,两性霉素B 5mg+20ml灭菌注射用水 qid雾化吸入。

  • 1-31曲霉三联检:GM<0.25ug/l(阴性),烟曲霉IgG抗体:118.82AU/ml(可疑阳性),烟曲霉IgM抗体:97.89AU/ml(可疑阳性)。

  • 2-1患者病情较重,炎症标志物较高,加用米诺环素100mg bid,布地奈德雾化吸入,同时扩冠、利尿改善心功能等治疗;

  • 1-30、1-31 痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌涂片:均阴性。痰细菌、真菌、曲霉培养阴性,分枝杆菌结果未出。

  • 2-1痰标本(1-30采样)二代测序结果报告:烟曲霉;未检出分枝杆菌和其他特殊病原体。

  • 2-5 复查喉镜 :会厌披裂不肿,双侧声带、室带表面大量白色膜样物覆盖,活动可,闭合差。与外院喉镜图片比明显好转。透过声门,遥见气管腔壁表面,也有类似白色膜样物覆盖。复查胸部CT :两肺多发炎性病变,较前稍吸收。

  • 2-5 一般情况较前好转,行冠脉CT造影:左主干及冠脉三支斑块,左旋支局部管腔重度狭窄,余管腔轻中度狭窄。心内科随诊:继续予以双联抗血小板、稳定斑块、扩冠治疗,待病情稳定后,择期行冠脉造影术。

  • 2-6 起调整两性霉素B方案为:10mg+20ml灭菌注射用水 bid雾化吸入;

  • 2-14 复查喉镜:会厌披裂不肿,双侧声带、室带表面白色膜样物覆盖,较2-5继续好转。复查胸部CT:两肺炎性病变,较前2-5稍吸收。

  •  2-2、2-6、2-7、2-12痰细菌培养、真菌、曲霉培养、涂片抗酸杆菌涂片:均阴性。分枝杆菌结果未出。

  •  2-16咳嗽、声嘶明显好转,ESR和CRP等炎症标记物基本恢复正常,予以出院。门诊继续用药:伏立康唑 0.2g,口服,bid;两性霉素B10mg,雾化吸入,bid。

  •  2-26电话随访:出院后当地医院住院,继续原方案治疗,咳嗽基本缓解,声音嘶哑较2-16进一步好转,无胸闷气促,继续随访中…

  • 2018-2-14 喉镜检查:会厌披裂不肿,双侧声带、室带表面大量白色膜样物覆盖,活动可,闭合差,与外院喉镜图片比明显好转。透过声门,遥见气管腔壁表面,也有类似白色膜样物覆盖。

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治疗反应

1、声带情况

2、胸部CT

3、炎症标志物变化情况

4、曲霉三联检


六、最后诊断与诊断依据

最后诊断

  1. 喉曲霉病,气管支气管和肺曲霉病可能

  2. 冠心病;高血压病;腰椎间盘突出

诊断依据

  • 老年女性,急性病程,以咽痛、声嘶、咳嗽咳痰、气急为主要表现。多次喉镜检查示“双侧声带肿胀明显,多发结节,表面见增厚白膜伴糜烂”,胸部CT示“两上肺多发斑点斑片影”;血沉、CRP等炎症标志物升高;T-Spot阴性,痰找抗酸杆菌阴性,痰培养为大量曲霉菌,GM试验阳性,入院后痰标本二代测序检出烟曲霉核酸序列。多种抗菌药物治疗无效,但两性霉素B雾化吸入联合伏立康唑全身给药方法,声嘶和咳嗽症状明显改善、喉镜示声带病变明显好转,炎症标志物基本降至正常,故“喉曲霉病”的诊断可以成立。患者喉镜检查,透过声门,遥见气管腔内壁表面,也有白色物覆盖,提示曲霉病累及气管支气管可能。患者胸部CT示两上肺多发斑点斑片影,抗感染治疗后病灶较前也有所吸收,综合分析,本患者很可能合并“气管支气管和肺曲霉病”。由于患者高龄,有严重冠心病和近期心绞痛发作,采用支气管镜检查来明确气管支气管和肺曲霉病的诊断,风险太大,故未能进行。

  • 病程中,患者突发胸闷气促加重,cTnT、proBNP升高,心电图示房颤伴T波改变,尤其是冠脉CT造影示“左主干及冠脉三支斑块,左旋支局部管腔重度狭窄,余管腔轻中度狭窄”,故冠心病诊断明确。

    

七、经验与体会

  1. 原发性喉曲霉病,是曲霉病中罕见的类型。文献报告的病例中,多与皮质激素吸入治疗、喉部放射治疗、暴露大量曲霉孢子的环境等因素有关。临床上喉曲霉病极易误诊和漏诊。患者大多表现为声嘶、咳嗽,甚至上气道梗阻症状。有建议对于长时间皮质激素吸入治疗的哮喘病人,出现较明显声音嘶哑时,需做喉镜检查,发现声带可疑病变应做活检和真菌培养以明确诊断。本例高龄患者,经常有垃圾及潮湿环境暴露致大量曲霉孢子吸入风险。入院时查体见可疑三凹征,喉镜见声带满布白色结节状物和坏死白膜,因起病较急,病情危重,未行声带组织活检,根据痰培养曲霉菌和mGNS检出烟曲霉核酸序列,我们双管(伏立康唑静脉点滴和两性霉素B雾化吸入)齐下,积极予以抗真菌治疗,获得了较满意的治疗效果。

  2. 气管支气管曲霉病,也属于较少见的类型。有报告6.9%的肺曲霉菌病可合并气管支气管感染,约75%为烟曲霉感染。基于组织病理学,可分类为假膜形成、梗阻及溃疡,确诊依赖于组织病理学及培养结果。研究表明,气管支气管曲霉感染的常见高危因素:实体器官移植、血液系统肿瘤、中性粒细胞减少、长期服用激素及COPD。侵袭性曲霉感染的治疗,根据IDSA及ATS指南,起始治疗推荐伏立康唑单药,效果不佳者,推荐两性霉素B、棘白菌素类及联合用药。

  3. 关于两性霉素雾化吸入,目前仅有限的病案报道,多用于难治性及危重侵袭性曲霉感染的患者。尽管吸入两性霉素B在免疫抑制患者的侵袭性肺曲霉感染中发挥了一定作用,但是关于具体使用剂量证据较少。曾有报道,对于长期激素治疗的ABPA患者用药方法为:两性霉素B脂质体25mgbiw2周,25mg qw维持6周。难治性曲霉肺脓肿的使用剂量:两性霉素B 脂质体 50mg bid。本例患者予以两性霉素B (起初5mg qid,后改为10mg bid) 雾化吸入,2周后病情明显缓解,为两性霉素B局部用药的有效性和安全性提供了良好的临床实践案例。

  4. 该患者病程中共行三次曲霉血清学检测,1-24GM试验阳性,1周后随访GM试验转阴,烟曲霉IgM和IgG呈弱阳性,2周后随访曲霉三联检均为阴性。GM试验多用于诊断侵袭性曲霉菌病,曲霉抗体检测多用于慢性肺曲霉菌病、ABPA等,检测结果受到患者的免疫状态、病情变化及抗真菌治疗的影响,本例患者在治疗过程中随访曲霉血清学变化,表明曲霉治疗有效,患者病情由急性趋于慢性,从侧面表明,曲霉血清学结果虽不能作为确诊依据,但是对患者病情的动态监测具有一定意义。


[1]Primary Aspergillosis of theLarynx. Case Rep Otolaryngol. 2016;2016:1234196. doi: 10.1155/2016/1234196.

[2]Primary aspergillosis of vocalcord: Long-term inhalational steroid use can be the miscreant. Biomed J. 2015Dec;38(6):550-3. doi: 10.1016/j.bj.2015.09.001.

[3]Use of nebulised liposomal amphotericin Bin the treatment of Aspergillus fumigatus empyema. Thorax 1995;50:1321–1323.

[4]British Society for Medical Mycology bestpractice recommendations for the diagnosis of serious fungal diseases. LancetInfect Dis. 2015 Apr;15(4):461-74. doi: 10.1016/S1473-3099(15)70006-X. Epub2015 Mar 12

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