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文章转自微信公众号“36safety”(ID:www36safetycom),已经作者本人授权。原标题为“消防评论：说说6月22日蓝色钱江纵火案”

2017.06.27

无论按照哪国标准，定居杭州的福建人朱小贞都是幸福的少妇，拥有关心自己的事业有成的丈夫，数千万的豪宅，3个儿女，家务不必亲自操劳。然而在6月22日清晨5点的一把大火，让一切幸福变成破碎，让家庭爱人天人两隔。虽然我们说天堂里的人不会悲伤，然而逃生过程的巨大失误，发生在如此幸福的少妇身上，不能不说这是巨大的遗憾。我们应当反思，是什么样的局面会导致这种悲剧的发生？

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图1. 灾前豪门家庭的幸福人生（愿他们一路走好）

从现有公布的信息来看，三位儿童的母亲犯了逃生过程的决策失误。本来火灾只蔓延60平米，相当于全家面积的1/6，随便关上哪一道门，都可以把浓烟挡在门外，坐等救援的到来。然而当事人没有做到这一点，听凭烟气进入最后的房间，导致了烟气中毒的悲剧，实在是常识不足造成的错误，这里我用火场行为学的常识来认识一下其中的关键失误。

火场行为学告诉我们，一旦火场发生，父母寻找子女，一同离开火场是逃生过程最大的不可避免的麻烦。所以，航空公司在布置座位时，原则上尽量避免父母距离未成年子女太远。否则，一旦发生事故，父母的逆流而行，会让所有逃生人流无法动弹，（父）母性的力量是不可阻挡的。

所以，火场伤亡往往是父母与子女在一起，这一次母亲与三名子女一同死亡，就是典型的家庭在火场的响应模式。

火场毒性学告诉我们每一种火场气体对人体的影响，关键是避免烟气的吸入，重要的是保护好自己的口鼻，坚持到消防队员来救的那一点时间。这一次火场的伤亡结果，显然如果进厕所（重点在于厕所门应该是木门, 且厕所有对外的窗户）逃生可以避免中毒，前提是关门避烟。（此段评论，小编有所删除，请查收前几天的文章：

消防评论：三个火灾案例告诉你发生火灾是否需要湿毛巾

当我们用道德来绑架逃生的时候，人人都是该救人（也就是该死）的人，那还要逃生干什么？中国火场伤亡率高，与有关方面鼓励火场救人有关。美国的道德比较简单，救人是专业工作者的事，当事人逃出来就好。如此，我们会发现我们的社会存在各种各样的救人怪论，在我们专业工作者看来，就是“你该救人（该死），他该救人（该死），只有我该被救”。这种观念，是我们的主流舆论认识。

图2. 从火场布局认识逃生的困境与决策的失误。

为什么这位母亲会忘了关上大门？因为恐慌。恐慌是一个非常有争议的概念，从词源上说，恐慌的英文来自于潘神，潘神没有武器，所以潘神从来不会杀人；但是潘神会吓人，被吓到的人往往无力思考，成为其他灾害的牺牲品。

所以，那位母亲没有关上门，是因为在过程中恐慌，忘了关门，以至于再也无法关门。很多人小看烟气的作用，火场逃生原则有一条，在开门之前摸一摸把手，如果把手很热，就是对面有火，不能开门。一旦开门，火烟一进，就再也无法关上了。显然，这位母亲就是被这一点常识给控制了，等烟气进入，她们（包括子女）已经无力去关门了。

为什么她会陷入恐慌？这就是湿毛巾的作用了。湿毛巾无法挡住一氧化碳（这是火场的最重要杀手），一氧化碳不溶于水，氢氰酸（HCN）微溶于水，因此对于致死气体（Narcotic），湿毛巾都不管用。

但是，湿毛巾对刺激性气体有过滤作用，因此可以延迟人体因为吸入刺激性气体而丧失认路能力。也就是说，湿毛巾可以避免人体过早陷入恐慌状态。一旦进入恐慌或昏迷状态，当事人再也无法逃生了。所以，湿毛巾的最大作用是保持当事人的认路状态，不会因为吸入刺激性气体而放弃逃生的努力，这正是豪门少妇的致死要因。因为吸入刺激性气体而导致的恐慌状态，她们过早放弃了逃生的努力（卧倒也是逃生）。

此外，这一家还有一个错误，发生在入住阶段。把所有的入口都汇聚到一点，导致这一点失火，全部逃生通道都被切断，这是错误的家庭逃生布局（违背冗余的原则）。当事人可能没有这个觉悟发现逃生的隐患，但是社会应当传达这种逃生的觉悟。为什么没有做到提前发现隐患？在我国的现有体制下，任何有经验和技能的人都留不下来，整个队伍都缺乏能够胜任校园科普的专业性人才。

消防专家应该熟悉群体心理学、认知心理学、逃生运动学、逃生设计学、火场行为学，虽有有热情，但缺专业，还不如不教。宣传不合时宜逃生常识，不如没有。这就是我国最大问题，拥有错误的逃生常识，却不得不深入校园科普，这种局面，就是导致豪门少妇无法冷静对付逃生问题，无法逃生的关键因素了。

中国目前消防制度的一个后果，是消防专业知识的廉价。我上课讲的都是最新的消防知识，来自于最新的外国文献，学生不愿意学，只有10%的人愿意深入学习火灾的相关知识。我的学生认为学再多的消防理论都没有用，这或许是国内消防工作不受重视的重要制度背景。上层不重视消防，怎么期望老百姓关心消防，懂得逃生常识呢？这种"小火亡人"的现象有可能会越来越普遍，关键是面对复杂的火情，缺乏逃生常识的社会发展趋势，豪门一家的死希望能够给我们带来警醒。

另外，谈一谈纵火案，此次纵火案让我思考纵火案的根源问题。中国的纵火案有一个国外罕见的特征，就是女性青年人纵火比较多。

韩国的崇礼门纵火案，那是老年人的偏激与反社会状态造成的；

美国曾经发生过多次纵火案，主要是儿童/未成年人造成的，但很少发生大案（1990年的纽约Happyland俱乐部纵火案，是罕见的例外），因为都被正常工作的消防机制给控制了。

国内发生的纵火案，似乎年轻女性多，而且特别容易造成大灾，这又能说明什么问题？

1993年的董扬玲纵火案（福州马尾高福纺织厂火灾）

2002年的蓝极速网吧纵火案（北京海淀学院路蓝极速网吧，首犯是女性张某）

2013年的李丽娟纵火案（杭州萧山）

2017年的莫某晶纵火案（杭州“蓝色钱江”小区）

在外人眼中，纵火者一定是最大恶极的，因为大灾起于点火。然而专业工作者看来，点火不如蔓延重要。蔓延的速度决定纵火的性质与结果。

火场调查到现场，首先当然要查失火原因，然而失火原因调查又从何开始？从火场蔓延速度开始。

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火灾调查：情债

火灾调查：妒火

火灾调查：丧子疑云

火灾调查：怒火

火灾调查：飞来横祸

速度决定响应时间，决定逃生效果，决定损失程度，决定抢救效果。可以说，从结果反推失火原因，靠的是火场蔓延速度。

而速度，不是纵火者可以控制的结果，纵火者不可能拥有消防工程学位，不可能精确计算纵火的效果，因此不能对火场的后果进行预估。

所以，当纵火的后果极为严重，超出他们的预期时，说他们的恶意在先，动机邪恶，就站不住脚了。没有杀人动机，凭什么枪毙纵火者？

国内发生的每一次纵火案，都暴露了制度和机制的缺陷，比如董扬玲纵火案中，人货共享空间，是火场伤亡的主要原因；李丽娟纵火案中，消防队员的失误是火场伤亡的重要原因。这些都不是当事人可以控制的因素，却是枪毙她们的理由。这种张冠李戴的作法，似乎是我国刑法的量刑依据，目的是以儆效尤。

然而，起到了震慑的目的了吗？首先，当事人是不懂火灾动力学常识的，根本没有意识到自己在杀人。

在中国的体系中，放火等于杀人，其实是其他的原因在杀人。

欧洲在中世纪也是如此，发现纵火者就烧死，不管其中的原因如何。

现在，欧美法律强调动机了，很少判死刑。

在这方面最著名的案例是Willingham纵火案。Willingham是一个失业的非婚子女的父亲，在1993年的冬天，因为一次火灾，因为错误的火场调查，因为邻居的指控，被判处死刑。他坚决不认罪，在12年后被处决。又经过6年，被证明是冤案。

中国的纵火案，很难翻案，因为证据多，也因为调查权垄断唯一，所以翻案的可能性几乎没有。但是，每一次纵火案暴露的社会安全隐患，却是被刻意隐瞒的。如果公开了，就无法判人死刑了，所以社会得到了正义，却丧失了教训，这是我非常在意的地方。为了判刑，就可以不择手段了吗？

其次，上述纵火案的共同特征，就是看不到社会在防灾减灾过程的努力。光看新闻，丝毫不怀疑政府在校园科普工作中的努力。

问题在于，目前的体制，根本无法完成防火减灾知识和技能的积累，他们传授的知识，很难满足学生的需要。校园科普所需要的知识、经验和口才，不是兵役制消防所能够提供的，而其他消防制度的投入，更不如兵役制消防。

老实说，除了报上的瞎话，我从来没有见到一个人真正重视消防工作的，都当成不得不完成的任务，而不是兴趣和职业。

这是对“安全工作重要”的莫大讽刺。重要的工作为什么待遇那么低？

重要的工作为什么人人看不起？

重要的工作为什么人人要逃离（除了当官的）？

这就是校园科普的困境了，重要的工作找不到合适的工人，不是说明不重要吗？针对现代的社会安全问题，不解决校园科普问题，是各级政府的无能表现。为什么纵火案伤亡惨重，不就是因为纵火者不能预估纵火的效果吗？

不就是社会存在太多的安全隐患吗？这是一个社会的问题，岂是枪毙当事人可以解决的。

第三，纵火案在美国难形成气候，关键是消防制度的防范机制。在专业工作者看来，纵火成灾很不容易，要经过点火、蔓延、报警、喷淋、逃生和灭火六道关，才能达到成灾的目的。

任何一关被阻断，就不会成灾，而消防工作者的任务，就是清查社会对这六关的减灾机制是否到位。我国只看点火，不看其他的作法，是对安全工作的误解和懈怠。

第四，从幼儿园到大学，深入校园科普都是消防工作者的重要任务。中国在1292年到1902年的600年间，完全没有官办消防制度。从1902年以来的消防制度，又是极其廉价的，导致了社会承担了巨大的经济损失成本。最大的问题，就是没有防灾机制，不能从源头解决社会的消防问题。欧美的防灾文化，从挪亚方舟算起，包括各种预测机制和减灾机制。而中国社会从大禹治水开始，只有减灾文化，没有防灾文化。只处理眼前的问题，不管未来如何，这是当前制度的最大陷阱。

4000多年前，鲧面临滔天洪水，只知道堵漏；鲧之子大禹，已经知道疏导。抓到纵火者就枪毙，那是堵；抓到纵火者教育全社会，那是疏导。

今天的消防制度，应当从社会的减灾中心转向社会的防灾中心上来，这才是应对大国崛起的正确道路和社会发达的必由之路。

这一次杭州纵火案还有一个细节，不知道大家到没有？“

当消防员抵达后，电梯因大火而停用，有三组十多位消防员先行通过爬楼梯登楼，第一时间打开北面保姆房开展救援行为。”也就是说，他们被耽误的几分钟，是因为停电。

而这停电，是按照国内的消防规定来的，这就形成了一个怪圈，一失火，就停电，或者造成人群踩踏（如阜新大火、辽源医院大火）、或者导致救援困境（如此次灾难）。

国内的重大火灾背后，有着“失火停电”作法的贡献，暴露了国内消防工作的盲从与无奈。

且不说国际社会对电梯逃生的争议，火场停电的重要理由是保证消防队员的安全。这在解放前的消防战斗中很重要。因为当时的水枪出力不足，无法形成水雾，使用水柱灭火，当然容易导电触电。

一百年前的火场损失，主要是触电和建筑倒塌。今天的火场战斗，基本上没有触电的风险了，因为消防车的动力强劲，比人力泵浦不知道高几倍（可能10倍吧），随便调整射角，形成水雾（fog），就可以避免触电的风险。

现代水枪技术有很多战法可以避免触电的危险，这时候，停电对灭火的效果就是负面而非积极的作用了。事实上，很多重大灾情，都有停电的影子，比如

1. 1994年的辽宁阜新大火，因为人工停电，导致绝大部分在场者没有发现主要的入口，在原路返回的入口发生踩踏的结果，是233人的损失。

2. 2008年的深圳舞王踩踏，喷淋头正确动作，火场没有失控，开始因为停电引发的恐慌，导致46人被踩死或中毒；

3.  2017年的杭州纵火案，电梯停电，等于把逃生通道切除一部分，让救火队伍爬18楼，耽误了宝贵的时间。可以说，人为制造的停电，间接导致4人死亡的后果。

为什么不敢修正过去的作法？一种可能的原因是根本不知道为什么，当然就无法对现场特殊情况进行修改。

在人人都是临时工的体制下，只敢照搬过去的经验，不敢对过去的作法进行质疑和修正。

虽然国内也开始重视消防文化的建设，但是，懂得国外传统的人非常少，完全不知道国内现在作法的外国源头，以为军巡铺和救火会的作法是中国的传统，这是对国外消防历史和现状的盲目和忽视。

从元代1292年之后，中国有600年没有官办消防，仅有的地方志愿文化传统又在解放后被人为消灭殆尽，所以说中国消防是“全盘西化”的，不算过分，以日本为师，以苏联为师，其实他们都是来自欧美，或者说罗马。

尤其是消防领域的特种装备，满大街跑的都是外国的高喷车和登高车，中国的传统在哪里？

国内消防领域很多的作法，都是从国外引进的，但在食古不化，不敢作为方面太过，以至于显得太古董，与时代脱节。

消防工作有一个特征是其他领域无法比拟的，就是高度的专业性和封闭性。消防领域说一不二，因为你没办法找到制约的力量。因为门槛高，所有体制外的人根本不知道里面发生了什么。

我的同学，为了进入台湾的消防体制（也是袁世凯创办的），在获得美国消防硕士学位之后，还要取得台湾中央警察大学的硕士学位，以便获得进入体制的机会。何以至此，因为台湾没有把消防工作公务员化（此条不一定正确，编按）。职业化，意味着专业化，意味着透明化，意味着公众的监督，意味着高度的制衡，这是国内消防改革的最大阻力。

中国消防有一个怪圈，火灾越多，执法越严；执法越严，违法越多；违法越多，火灾越多。因为中国的体制是外儒内法，以为法律可以解决一切。在现有的法律体制之下，我们最好回到原始社会，吃不饱，穿不暖，就没有火灾问题了。否则，有财产就有燃料，有燃料就有监管，有监管就有违法，有违法就有黑金，所以全社会的安全水平都在违法贪污低层次上徘徊，永远停留在执法导致犯法，犯法导致灾情的水平。

由于体制的封闭性，从事消防的人的知识水平是非常落后的；他们承担了问责制的巨大压力，却无法提供高质量的监管服务，必然会从其他方面获得平衡。比如，过度消防要求，把标准稍微提高一点，就可以让对方倾家荡产。

这样，就产生了合法的收租权。和美国规范相比，中国消防法弹性非常大，结果就是，要么过度设计（产生巨大的浪费损失），要么设计不足（产生重大的灾情损失），结果都是巨大的损失让全社会来承担。

羊毛总是出在羊身上，难道官僚体制会分担一点损失？表面上，现有消防制度的支出非常少，但廉价消防带来的灾情损失和巨大浪费，远远超过为民众节省的民脂民膏，这是全社会的代价和损失，只不过隐含在其他损失当中，就不算消防的支出了。

美国为消防的支出，大约是火场损失的一倍，没有人因为消防支出多而抱怨，因为美国职业化消防制度，早已从校园把消防重要的理念灌输到每一位公民心中，就不存在民众预期的误差。在这方面，中国社会对消防的认识远远不足，对消防短板的严重性估计不足，关键是制度的封闭性导致缺乏足够的专业知识来发现认识其中的问题。

从古到今，消防工作都是富人的诉求。不能说穷人不重视安全，而是他们更关心饮食男女的需求。如果这一次火灾的牺牲者是普通人，灾难过后什么涟漪也没有。现在，损失的是富人，我们的消防制度在保障富人的安全问题上出了大纰漏，让那些本来就计划移民的富人该有什么想法？只有富人才会推动消防改革，大部分人都是跟在后面分享改革的成果而已。

消防问题，本质上是经济问题；我们把它当做违法问题，偏离了消防问题的经济特征和本来面目。可以说中国所有的安全问题都是省钱造成的，光省钱就可以进入发达社会了吗？

只不过，牵一发而动全身，需要改革的地方非常多，按照马斯洛的理论，社会越发达，对安全的需要越高。从消防投入角度来认识，中国距离发达国家还很远，道路还很漫长。

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